Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению
Правительства
Тюменской области
от 20 апреля 2015 г. N 156-п

                          _______________________________________________

                          _______________________________________________

                              (наименование специально уполномоченного

                          органа исполнительной власти Тюменской области)

Ф.

И.

О.

                                       (заполняется печатными буквами)

Контактный телефон

                          Почтовый адрес: _______________________________

                          _______________________________________________

                          Охотничий билет: серия _______ N ______________

                          Дата выдачи ___________________________________

                          Реквизиты договора*____________________________

                                 Заявка

             на участие в распределении разрешений на добычу

       охотничьих ресурсов (медведя, кабана, косули сибирской, лося),

         за исключением взрослых самцов косули сибирской и лося,

         в общедоступных охотничьих угодьях в Тюменской области

     Для  осуществления  любительской  и спортивной охоты в общедоступных

охотничьих  угодьях  прошу допустить мою заявку к участию в распределении

разрешений на добычу одной особи:

     1. __________________________ в ____________________________________

         (вид охотничьих ресурсов)  (муниципальный район/городской округ)

     2. __________________________ в ____________________________________

         (вид охотничьих ресурсов)  (муниципальный район/городской округ)

     3. __________________________ в ____________________________________

         (вид охотничьих ресурсов)  (муниципальный район/городской округ)

     4. __________________________ в ____________________________________

         (вид охотничьих ресурсов)  (муниципальный район/городской округ)

     В    период  с  01.04.20__  по  01.04.20__  участвовал  в  следующих

мероприятиях    по    сохранению   охотничьих  ресурсов  в  общедоступных

охотничьих угодьях Тюменской области**:

     1.__________________________________________________________________

                        (наименование мероприятия)

в _____________________________________ _________________________________

  (муниципальный район/городской округ)   (дата проведения мероприятия)

     2.__________________________________________________________________

                        (наименование мероприятия)

в _____________________________________ _________________________________

  (муниципальный район/городской округ)   (дата проведения мероприятия)

     3.__________________________________________________________________

                        (наименование мероприятия)

в _____________________________________ _________________________________

  (муниципальный район/городской округ)   (дата проведения мероприятия)

     С    условиями  обработки  персональных  данных  ознакомлен  (-а)  и

согласен (-а).

     Мое  согласие  на  обработку  персональных данных дано во исполнение

пункта   1  статьи  6  Федерального  закона  от  27.07.2006  N 152-ФЗ  "О

персональных  данных"  и  является  бессрочным  до  особого распоряжения,

сделанного мной в письменной форме.

____________________________                _____________________________

          (дата)                                 (подпись заявителя)

     Дата регистрации _______________________

     Регистрационный номер __________________

     *  Сведения  указываются  в  отношении иностранных граждан, временно

пребывающих в Российской Федерации.

     **  Информацию указывают заявители, принявшие участие в мероприятиях

по  сохранению  охотничьих  ресурсов  в  общедоступных охотничьих угодьях

Тюменской  области  в период с 1 апреля прошедшего календарного года по 1

апреля текущего календарного года.