Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
Правительства
Тюменской области
от 20 апреля 2015 г. N 169-п

   _____________________________________________________________

                    (орган местного самоуправления)

                          Заявление

     Прошу предоставить мне, ___________________________________________,

проживающему (-ей) по адресу: __________________________________________,

паспорт _____________, выдан ____________________________________________

"______" ____________________, социальную выплату на приобретение жилья в

соответствии   с   Федеральными  законами  от 12.01.1995 N "О ветеранах",

от   24.11.1995 N 181-ФЗ   "О  социальной  защите  инвалидов в Российской

Федерации" и постановлением Правительства Тюменской области от 14.08.2006

N 193-п  "О предоставлении мер социальной поддержки по обеспечению жильем

категорий  граждан, определенных Федеральными законами "О ветеранах" и "О

социальной защите инвалидов в Российской Федерации".

     Состою  на  учете  нуждающихся  в жилых помещениях с _______________

года.    В   соответствии  с  ___________________________________________

                                  (наименование нормативного акта)

отношусь к категории ____________________________________________________

                    (категория  граждан,  имеющих  право  на  обеспечение

                         жильем за счет средств федерального бюджета)

согласно удостоверению (справке) серия ______________ N ________________,

выдан ___________________________________________________________________

                   (наименование органа, выдавшего документ)

дата выдачи ___________.

     Имею    право    на  предоставление  жилого  помещения  по  договору

социального  найма  в соответствии с частью 2 статьи 57 Жилищного кодекса

Российской Федерации на основании _______________________________________

                                        (наименование документа)

серия _________________ N _______________, выдан ________________________

________________________________________________________________________,

               (наименование органа, выдавшего документ)

дата выдачи___________.

     При    расчете    размера  социальной  выплаты,  предоставляемой  на

приобретение  жилья,  прошу  учесть  членов  моей  семьи,  относящихся  к

категории  граждан,  имеющих право на обеспечение жильем в соответствии с

Федеральными законами "О ветеранах" и "О социальной защите инвалидов":

1. ___________________ __________________________________________________

    (степень родства)              (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

  (серия, номер паспорта (свидетельства о рождении) кем, когда выданы)

относится к категории ___________________________________________________

                      (категория граждан, имеющих право на обеспечение

                         жильем за счет средств федерального бюджета)

2.  ___________________ __________________________________________________

    (степень родства)              (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

  (серия, номер паспорта (свидетельства о рождении) кем, когда выданы)

относится к категории ___________________________________________________

                      (категория граждан, имеющих право на обеспечение

                         жильем за счет средств федерального бюджета)

3.  ___________________ __________________________________________________

    (степень родства)              (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

  (серия, номер паспорта (свидетельства о рождении) кем, когда выданы)

относится к категории ___________________________________________________

                      (категория граждан, имеющих право на обеспечение

                         жильем за счет средств федерального бюджета)

     С  условиями  предоставления  социальной  выплаты  ознакомлен (-ы) и

обязуюсь (-емся) их выполнять.

     Настоящим  заявлением  даю (даем) согласие в соответствии со статьей

9  Федерального  закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" на

автоматизированную,  а  также  без  использования  средств  автоматизации

обработку  и  использование  (в  том  числе обработку персональных данных

посредством  внесения  их  в электронную базу данных, включения в списки,

реестры  и  отчетные  формы, а также запрашивать информацию и необходимые

документы)  моих  (наших)  персональных  данных, содержащихся в настоящем

заявлении,  с  целью  организации  предоставления  социальной  выплаты на

приобретение жилья.

     Дата начала обработки персональных данных _________________________.

     Об    ответственности    за  достоверность  представленных  сведений

предупрежден (-ы).

     Настоящее    заявление  действует  на  период  до  истечения  сроков

хранения  соответствующей информации или документов, содержащих указанную

информацию,  определяемых  в  соответствии с законодательством Российской

Федерации.    Отзыв    заявления    осуществляется    в   соответствии  с

законодательством Российской Федерации.

     Подписи заявителя и членов семьи:

________________________________________ __________________ _____________

 (Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи) (подпись заявителя)     (дата)

________________________________________ __________________ _____________

 (Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи) (подпись заявителя)     (дата)

________________________________________ __________________ _____________

 (Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи) (подпись заявителя)     (дата)

________________________________________ __________________ _____________

 (Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи) (подпись заявителя)     (дата)

Подпись должностного лица, уполномоченного на прием документов:

________________________________ _____________________ __________________

          (Ф.И.О.)                    (должность)          (подпись)

Дата ________________ входящий номер _______________