Приложение 2

Приложение 2
к постановлению
Администрации
г. Тюмени
от 20 апреля 2015 г. N 72-пк

Приложение 3
к Порядку

                                                               УТВЕРЖДАЮ:

                                                             Руководитель

                                                  территориального органа

                                              Администрации города Тюмени

                                              ___________________________

                                              "____" _________ 20___ года

                               Форма акта

                    обследования дворовой территории

Цель обследования: определение технического состояния дворовой территории

многоквартирного дома

Характеристика объекта обследования:

_________________________________________________________________________

  (указывается адрес месторасположения дворовой территории с привязкой к

многоквартирным домам, ее образующим, отнесение к планировочному району,

                   общая площадь дворовой территории)

Данные технического обследования:

Благоустройство:

1. Наружное освещение:

Наименование объекта благоустройства	Наличие и техническое состояние
	не требуется ремонт	требуется ремонт	подлежит замене	отсутствует
Наружное освещение

2. Проезды:

Наименование объекта благоустройства	Техническое состояние
	не требуется ремонт	требуется ремонт
Проезды

3. Тротуары:

Наименование объекта благоустройства	Техническое состояние
	не требуется ремонт	требуется ремонт, отсутствует
Тротуары

4. Система водоотведения:

Наименование объекта благоустройства	Наличие водоотвода
	имеется	отсутствует
Система водоотведения

5. Малые архитектурные формы:

Наименование объекта благоустройства	Наличие и техническое состояние
	не требуется ремонт	требуется ремонт, замена	отсутствуют
Малые архитектурные формы

6. Наличие металлических гаражей, погребов:

Наименование временных объектов	Наличие временных объектов
	имеются	отсутствуют
Металлические гаражи, погреба

7.  Наличие   на  дворовой  территории  единственных  проходов, проездов,

обеспечивающих  доступ  населения  к  социально-значимым объектам (школы,

детские сады, учреждения дополнительного образования):

Наличие/отсутствие

Дата составления акта "_____" ___________________ 20____

Подпись должностного лица, уполномоченного приказом

руководителя уполномоченной организации

на проведение обследования и составление акта ____________________ Ф.И.О.

В обследовании приняли участие: _________________________________________

(для   физического   лица   указывается   Ф.И.О.,  адрес проживания;  для

представителя  юридического  лица,  общественной  организации  -  Ф.И.О.,

должность; ставится подпись лица, принявшего участие в обследовании).