Приложение 5. Заявление о снятии с учета граждан в качестве нуждающихся в жилых помещениях

Приложение 5
к Регламенту

                                      ___________________________________

                                                               Заявитель:

                                      ___________________________________

                                         (фамилия, имя, отчество, дата

                                                    рождения,

                                      ___________________________________

                                        данные документа, удостоверяющего

                                       личность (при его отсутствии -

                                      ___________________________________

                                           свидетельства о рождении),

                                      ___________________________________

                                        местожительства, (телефон, факс,

                                            адрес электронной почты

                                      ___________________________________

                                        указываются по желанию заявителя)

                                Заявление

            о снятии с учета граждан в качестве нуждающихся

                           в жилых помещениях

                                                  Дата __________________

Я, _____________________________________________________________________,

    (фамилия, имя, отчество гражданина, состоящего на учете нуждающихся)

состою   на   учете  граждан в качестве нуждающихся в жилых помещениях по

категории ___________ с "___" _________, с составом семьи ______________.

Прошу   снять   меня   с   учета  граждан в качестве нуждающихся в жилых

помещениях с составом семьи:

1._______________________________________________________________________

2._______________________________________________________________________

3._______________________________________________________________________

4._______________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество членов семьи, дата рождения)

Подписи заявителя и совершеннолетних членов семьи:

1. ______________ _________________________

      (подпись)     (расшифровка подписи)

2. ______________ _________________________

      (подпись)     (расшифровка подписи)

3. ______________ _________________________

      (подпись)     (расшифровка подписи)

4. ______________ _________________________

      (подпись)     (расшифровка подписи)

     Личность  заявителя  и членов семьи установлена, подлинность подписи

заявителя и членов семьи удостоверяю*

Подпись должностного лица, уполномоченного на прием документов

_________________ /ФИО/ ____________ (должность) ______________ (подпись)

Дата _________ вх. N ___________

* при нотариальном удостоверении подписей данная графа не заполняется