Приложение 2. Заявление

Приложение 2
к Регламенту

                   ___________________________________

                                Заявитель:

                   ___________________________________

                      (фамилия, имя, отчество, дата

                                 рождения,

                   ___________________________________

                    данные документа, удостоверяющего

                                личность

                   ___________________________________

                   (при его отсутствии - свидетельства

                          о рождении), место

                   ___________________________________

                    жительства, (телефон, факс, адрес

                          электронной почты

                   ___________________________________

                    указываются по желанию заявителя)

                                Заявление

                                                   Дата: ________________

     Прошу  принять  меня  на учет граждан в качестве нуждающихся в жилых

помещениях,  предоставляемых по договорам социального найма, по категории

"малоимущие".

     С   одновременным  включением  в  список  граждан,  имеющих право на

внеочередное предоставление жилых помещений по следующему основанию:

_________________________________________________________________________

   (строка заполняется при наличии оснований: указать основание, данные

      документа, подтверждающего право на внеочередное предоставление)

Я, ______________________________________________________________________

                    (фамилии, имя, отчество заявителя)

проживаю по адресу: _____________________________________________________

                       (адрес жилого помещения, где проживает на момент

                                      подачи заявления)

_______________________, с "______"______________________________________

С составом семьи ______ человек:

Супруг(а) _______________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные паспорта, дата

                заключения брака, дата выдачи свидетельства о браке)

_________________________________________________________________________

проживает по адресу: ____________________________________________________

                       (адрес жилого помещения, где проживает на момент

                                     подачи заявления)

с "___________" ____________________________.

(указывается дата вселения в жилое помещение)

Дети:

1. ______________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

_________________________________________________________________________

          дата выдачи и номер свидетельства о рождении, паспорта)

2. ______________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

_________________________________________________________________________

          дата выдачи и номер свидетельства о рождении, паспорта)

проживает (ют) по адресу: _______________________________________________

Иные члены семьи ________________________________________________________

                      (указать степень родства, фамилия, имя, отчество,

_________________________________________________________________________

    дата рождения, данные паспорта, данные документов, подтверждающих

                           родственные отношения)

проживает по адресу: ____________________________________________________

                       (адрес жилого помещения, где проживает на момент

                                      подачи заявления)

с "________" _______________________________.

(указывается дата вселения в жилое помещение)

     В собственности у меня и /или членов моей семьи имеются иные объекты

недвижимости ____________________________________________________________

              (земельный участок, объекты недвижимости, включая нежилые

________________________________________________________________________,

                                 помещения,

расположенные: _________________________________________________________,

стоимостью _____________________________________________________________.

              (указывается инвентаризационная, кадастровая стоимость,

                          данные документа о стоимости)

     В  последние  пять лет у меня и/или членов моей семьи права на жилые

помещения на территории Российской Федерации не прекращались/прекращались

                                                  (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

    (в случае, если права прекращались указываются жилые помещения,

_________________________________________________________________________

   в отношении которых права прекращены, общая площадь жилых помещений)

     Кроме   того,  у меня  и /или членов моей семьи имеется транспортное

средство _______________________________________________________________,

             (наименование модели, год выпуска, техническое состояние)

оцениваемое мною в ______________________________________________ (руб.).

     Сообщаю,   что  я  и/или  члены моей семьи от органа государственной

власти  или  органа  местного самоуправления получал (ли)/не получал (ли)

(нужное подчеркнуть):

земельный    участок   для   строительства   жилого дома, в том числе как

гражданин, имеющий трех и более детей ___________________________________

                                       (в случае, если земельный участок

________________________________________________________________________;

предоставлялся указываются орган, принявший решение, реквизиты решения о

     предоставлении, площадь, место нахождение земельного участка,

                        кадастровая стоимость)

бюджетные  средства  на  приобретение  или строительство жилого помещения

_________________________________________________________________________

   (в случае получения бюджетных средств указывается орган, принявший

              решение, реквизиты решения о предоставлении)

________________________________________________________________________.

Приложение:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

Подписи заявителя и членов его семьи:

1. ______________ _____________________

      (подпись)   (расшифровка подписи)

2. ______________ _____________________

      (подпись)   (расшифровка подписи)

3. ______________ _____________________

      (подпись)   (расшифровка подписи)

4. ______________ _____________________

      (подпись)   (расшифровка подписи)

5. ______________ _____________________

      (подпись)   (расшифровка подписи)

     Личность  заявителя  и членов семьи установлена, подлинность подписи

заявителя и членов семьи удостоверяю.

Подпись должностного лица, уполномоченного на прием документов

_________________ /ФИО/ ____________ (должность) ______________ (подпись)

Дата _________ вх. N ___________