Приложение 4. Заявление об изменении условий, послуживших основанием для принятия граждан на учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях

Приложение 4
к Регламенту

                                      ___________________________________

                                                               Заявитель:

                                      ___________________________________

                                         (фамилия, имя, отчество, дата

                                                    рождения,

                                      ___________________________________

                                        данные документа, удостоверяющего

                                                     личность

                                      ___________________________________

                                        местожительства, (телефон, факс,

                                            адрес электронной почты

                                      ___________________________________

                                        указываются по желанию заявителя)

                                Заявление

            об изменении условий, послуживших основанием для

             принятия граждан на учет в качестве нуждающихся

                          в жилых помещениях

                                                   Дата _________________

Я, _____________________________________________________________________,

    (фамилия, имя, отчество гражданина, состоящего на учете нуждающихся)

состою  на  учете  граждан  в  качестве нуждающихся в жилых помещениях по

категории _____________________, с "____" _____________, с составом семьи

__________________(чел.).

С   даты  постановки   на   учет   граждан в качестве нуждающихся в жилых

помещениях   изменились  следующие обстоятельства, послужившие основанием

принятия на учет в качестве нуждающихся:

_________________________________________________________________________

             (указываются обстоятельства, данные документов,

_________________________________________________________________________

                      подтверждающие обстоятельства)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Внести изменения в данные учета в части _________________________________

                                        (указывается характер изменений,

_________________________________________________________________________

      реквизиты документа  на основании которого, вносятся изменения)

_________________________________________________________________________

   (при наличии оснований указывается о переводе в списки очередности

                         соответствующей категории)

Подписи заявителя и членов семьи заявителя:

1. ______________ _________________________

      (подпись)     (расшифровка подписи)

2. ______________ _________________________

      (подпись)     (расшифровка подписи)

3. ______________ _________________________

      (подпись)     (расшифровка подписи)

4. ______________ _________________________

      (подпись)     (расшифровка подписи)

      Личность   заявителя  установлена,  подлинность подписи заявителя и

членов его семьи удостоверяю*

Подпись должностного лица, уполномоченного на прием документов

_________________ /ФИО/ ____________ (должность) ______________ (подпись)

Дата _________ вх. N ___________

* при нотариальном удостоверении подписей данная графа не заполняется