Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к административному регламенту

Лист N __

Всего листов __

Заявление Главе Администрации ___________________

2.

2.1 Регистрационный N _______ 2.2. Количество листов заявления _________ 2.3. Количество прилагаемых документов ___ в том числе оригиналов ___, копий ___, количество листов в оригиналах __, копиях _ 2.4. Подпись ___________________________ 2.5. Дата "__" ___ ___ г., время __ ч., __ мин.

3.

Прошу утвердить схему расположения земельного участка или земельных участков на кадастровом плане территории

Кадастровый номер:

Адрес (местоположение):

Площадь:

Цель использования земельного участка <1>:

4.

Способ представления заявления и иных необходимых документов:

Лично

Почтовым отправлением

В форме электронных документов (электронных образов документов)

5.

Способ получения результата предоставления муниципальной услуги (в том числе уведомления о приостановлении предоставления муниципальной услуги):

Лично

Почтовым отправлением по адресу:

Способ уведомления о результате предоставления муниципальной услуги:

Посредством телефонной связи

Посредством электронной почты

6.

Расписку в получении документов прошу:

Выдать лично

Расписка получена: _________________________ (подпись заявителя)

Направить почтовым отправлением по адресу:

Не направлять

7.

Заявитель:

Физическое лицо, в интересах которого утверждается схема расположения земельного участка или земельных участков на кадастровом плане территории

Представитель физического лица, в интересах которого утверждается схема расположения земельного участка или земельных участков на кадастровом плане территории

Физическое лицо:

Фамилия:

Имя (полностью):

Отчество (полностью):

СНИЛС:

Документ, удостоверяющий личность:

Вид:

Серия:

Номер:

Дата выдачи:

Кем выдан:

"__" ___ ___ г.

Почтовый адрес:

Телефон для связи:

Адрес электронной почты:

Наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя:

Юридическое лицо, в интересах которого утверждается схема расположения земельного участка или земельных участков на кадастровом плане территории:

Полное наименование:

ОГРН:

ИНН:

Страна регистрации:

Дата регистрации:

Номер регистрации:

"__" ____ ____ г.

Почтовый адрес:

Телефон для связи:

Адрес электронной почты:

Наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя:

8.

Документы, прилагаемые к заявлению:

Оригинал в количестве ___ экз., на __ л.

Копия в количестве ___ экз., на __ л.

Оригинал в количестве ___ экз., на __ л.

Копия в количестве ___ экз., на __ л.

Оригинал в количестве ___ экз., на __ л.

Копия в количестве ___ экз., на __ л.

99.

Примечание:

10.

Подпись

Дата

_________ __________________ (Подпись) (Инициалы, фамилия)

"__" _________ ____ г.

_________ __________________ (Подпись) (Инициалы, фамилия)

"__" _________ ____ г.

11.

Подлинность подписи(ей) заявителя(ей) свидетельствую:

Дата

_________ ___________________ (Подпись) М.П. (Инициалы, фамилия)

"__" _________ ____ г.

12.

Отметка должностного лица, принявшего заявление и приложенные к нему документы:

     <1>  Заполняется  в  случае  образования  земельного участка для его

продажи или предоставления в аренду путем проведения аукциона;

     <2> Заполняется физическим лицом.