Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к административному регламенту

Лист N __

Всего листов __

Заявление Главе Администрации ___________________________

2.

2.1 Регистрационный N _______ 2.2. Количество листов заявления ________ 2.3. Количество прилагаемых документов ___ в том числе оригиналов ___, копий ___, количество листов в оригиналах ___, копиях ____________ 2.4. Подпись _____________________________________ 2.5. Дата "__" ____ __ г., время __ ч., __ мин.

33.

Прошу организовать проведение аукциона: - по продаже земельного участка; - на право заключения договора аренды земельного участка

Кадастровый номер земельного участка:

Адрес (местоположение):

Цель использования земельного участка:

44.

Способ представления заявления и иных необходимых документов:

Лично

Почтовым отправлением

В форме электронных документов (электронных образов документов)

55.

Способ получения результата предоставления муниципальной услуги (в том числе уведомления о приостановлении предоставления муниципальной услуги):

Лично

Почтовым отправлением по адресу:

66.

Способ уведомления о результате оказания муниципальной услуги:

Посредством телефонной связи

Посредством электронной почты

77.

Расписку в получении документов прошу:

Выдать лично

Расписка получена: ______________________________ (подпись Заявителя)

Направить почтовым отправлением по адресу:

Не направлять

88.

Заявитель:

Гражданин

Представитель гражданина

Гражданин:

Фамилия:

Имя (полностью):

Отчество (полностью при наличии):

СНИЛС:

Документ, удостоверяющий личность:

Вид:

Серия:

Номер:

Дата выдачи:

Кем выдан:

"__" ___ ____ г.

Место жительства:

Почтовый адрес:

Телефон для связи:

Адрес электронной почты:

Дата государственной регистрации физического лица в качестве индивидуального предпринимателя<1>

"_____" ____________ _________ г.

Данные документа, подтверждающего факт внесения в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей записи о государственной регистрации физического лица в качестве индивидуального предпринимателя<2>

Наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя:

Юридическое лицо

Полное наименование:

ОГРН:

ИНН:

Страна регистрации:

Дата регистрации:

Номер регистрации:

"__" ____ ____ г.

Место нахождения

Почтовый адрес:

Телефон для связи:

Адрес электронной почты:

Наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя:

99.

Документы, прилагаемые к заявлению:

Оригинал в количестве ___ экз., на __ л.

Копия в количестве ___ экз., на __ л.

Оригинал в количестве ___ экз., на __ л.

Копия в количестве ___ экз., на __ л.

Оригинал в количестве ___ экз., на __ л.

Копия в количестве ___ экз., на __ л.

110

Примечание:

111

Подпись

Дата

_________ ___________________________________ (Подпись) (Инициалы, фамилия)

"__" ___________ ____ г.

_________ ___________________________________ (Подпись) (Инициалы, фамилия)

"__" ___________ ____ г.

112

Подлинность подписи(ей) заявителя(ей) свидетельствую:

Дата

_________ ___________________________________ (Подпись) М.П. (Инициалы, фамилия)

"__" ___________ ____ г.

113

Отметка должностного лица, принявшего заявление и приложенные к нему документы:

     <1>,    <2>    Заполняется    в   случае  если  Заявителем  является

индивидуальный предприниматель.