Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
Правительства
Тюменской области
от 3 июня 2015 г. N 225-п

                                Заявление

               о частичном возмещении расходов на оплату

           стоимости проживания по месту временного размещения

                                              В управление

                                              социальной защиты населения

                                              ___________________________

                                               (указывается город, район)

                                Заявление

Фамилия, имя, отчество (без сокращений): ________________________________

_________________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность: ______________________________________

_________________________________________________________________________

          (указывается вид документа и наименование государства)

Адрес регистрации по месту жительства (пребывания): _____________________

_________________________________________________________________________

Адрес по месту временного размещения: ___________________________________

_________________________________________________________________________

  (в адресах указывается почтовый индекс, наименование региона, района,

   города, села, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса,

                               квартиры)

Телефон: ________________________________________________________________

Место работы: ___________________________________________________________

Прошу  осуществить  частичное  возмещение  расходов  на  оплату стоимости

проживания по месту временного размещения.

В состав моей семьи входят:

Фамилия, имя, отчество члена семьи (без сокращений)*	Дата рождения	Степень родства по отношению к заявителю	Дополнительные сведения (категория, род занятий, место работы)

* В  случае  если  свидетельство  о  рождении  ребенка  заявителя  выдано

уполномоченным  органом  Российской Федерации, в данной графе указывается

также наименование этого органа.

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

6. ______________________________________________________________________

Уведомление о принятом решении прошу направить на адрес: ________________

_________________________________________________________________________

                (почтовый адрес, электронный адрес)

Я  предупрежден  (-а)  об  ответственности за представление недостоверной

информации или документов. Настоящим подтверждаю, что мне известно о том,

что  представление  любой недостоверной информации может быть поводом для

отказа   в   предоставлении   частичного   возмещения  расходов на оплату

стоимости  проживания  по  месту  временного  размещения. Против проверки

представленных мною сведений не возражаю.

Дата _________ Подпись ___________ Расшифровка подписи __________________

-------------------------------------------------------------------------

    (заполняется специалистом управления социальной защиты населения)

Заявление гражданина и прилагаемые к нему документы на _______ л. приняты

"___" ____________ 20___ года и зарегистрированы под N __________.

Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление: _______________________________

                                                (Ф.И.О. полностью)

-------------------------------------------------------------------------

                             (линия отреза)

                               Расписка

Заявление _______________________________________________________________

                                    (Ф.И.О.)

с приложением документов на ____ л. принято "___" ___________ 20____ года

и зарегистрировано под N ______________.

__________________ ________________________________________________

     (подпись)        (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)

Телефон для справок: _____________________