Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению
Правительства
Тюменской области
от 3 июня 2015 г. N 225-п

                                Заявление

                 о предоставлении единовременной выплаты

        для организации и обустройства личного подсобного хозяйства

                                              В управление

                                              социальной защиты населения

                                              ___________________________

                                               (указывается город, район)

                                Заявление

Фамилия, имя, отчество (без сокращений): ________________________________

_________________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность: ______________________________________

_________________________________________________________________________

         (указывается вид документа и наименование государства)

Адрес регистрации по месту жительства (пребывания): _____________________

_________________________________________________________________________

Адрес фактического места жительства: ____________________________________

_________________________________________________________________________

  (в адресах указывается почтовый индекс, наименование региона, района,

   города, села, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса,

                                квартиры)

Телефон: ________________________________________________________________

Прошу  осуществить  единовременную выплату для организации и обустройства

личного подсобного хозяйства.

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

6. ______________________________________________________________________

Уведомление о принятом решении прошу направить на адрес: ________________

_________________________________________________________________________

                   (почтовый адрес, электронный адрес)

Я  предупрежден  (-а)  об  ответственности за представление недостоверной

информации или документов. Настоящим подтверждаю, что мне известно о том,

что  представление  любой недостоверной информации может быть поводом для

отказа   в   предоставлении  единовременной  выплаты  для  организации  и

обустройства     личного     подсобного    хозяйства.   Против   проверки

представленных мною сведений не возражаю.

Дата ________ Подпись __________ Расшифровка подписи ____________________

-------------------------------------------------------------------------

    (заполняется специалистом управления социальной защиты населения)

Заявление гражданина и прилагаемые к нему документы на _______ л. приняты

"___" ____________ 20___ года и зарегистрированы под N _______.

Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление: _______________________________

                                                 (Ф.И.О. полностью)

-------------------------------------------------------------------------

                             (линия отреза)

                                Расписка

Заявление _______________________________________________________________

                                     (Ф.И.О.)

с приложением документов на ___ л. принято "____" ____________ 20___ года

и зарегистрировано под N __________.

__________________ ______________________________________________________

     (подпись)           (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)

Телефон для справок: _________________________