Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
Правительства
Тюменской области
от 3 июня 2015 г. N 226-п

Приложение
к Положению
о порядке выплаты инвалидам,
имеющим транспортные средства
в соответствии медицинскими
показаниями, компенсаций
страховых премий по договору
обязательного страхования
гражданской ответственности
владельцев транспортных средств

                                           В управление социальной защиты

                                           населения ____________________

                                                       (города, района)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

        о назначении компенсации страховых премий по договору

        обязательного страхования гражданской ответственности

                     владельцев транспортных средств

     Я, ________________________________________________________________,

                     (фамилия, имя, отчество без сокращений)

льготный статус ________________________________________________________,

                    (инвалид/законный представитель ребенка-инвалида)

зарегистрированный по адресу: ___________________________________________

                                     (на основании записи в паспорте)

     Прошу   назначить  мне  компенсацию  страховых  премий  по  договору

обязательного    страхования    гражданской   ответственности  владельцев

транспортных средств.

     Документ, удостоверяющий личность: ________________________________,

                                                (вид документа)

     Наименование     органа,    выдавшего    документ,    подтверждающий

принадлежность к льготной категории: ____________________________________

     Выдан ______________________________________________________________

     Способ выплаты (нужное отметить):

/\

\/ через почтовое отделение связи

/\

\/ по адресу регистрации

/\

\/ на счет в банке

     Почтовый    адрес    (электронный   адрес),  на  который  необходимо

отправлять           уведомление        о        принятом        решении:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     К заявлению прилагаю следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Я проинформирован (-а) о порядке получения компенсации.

     Я  предупрежден  (-а) об ответственности за достоверность сообщаемых

мною сведений в соответствии с законодательством Российской Федерации.

     Суммы    компенсации,    излишне    предоставленные  мне  вследствие

злоупотребления  с  моей  стороны  (представление  документов с неверными

сведениями,  сокрытие  данных,  влияющих  на  право  назначения и выплаты

компенсации, ее размера), обязуюсь возместить в полном объеме.

     Дата заполнения ____________    Подпись заявителя __________________

     Ф.И.О. специалиста, принявшего документы: __________________________

     Подпись специалиста, принявшего документы: _________________________

                              Уведомление

     Заявление __________________________________________________________

                       (указать фамилию, имя, отчество заявителя)

с приложением документов на _____ л. принято ____________________________

                                               (дата принятия заявления)

и зарегистрировано под N ______.

________________       __________________________________________________

    (подпись)              (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)