Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению
Правительства
Тюменской области
от 3 июня 2015 г. N 226-п

                                           В управление социальной защиты

                                           населения ____________________

                                                       (города, района)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     о предоставлении меры социальной поддержки на оплату проезда

          на городском транспорте, автомобильном транспорте

      пригородного и междугородного (внутрирайонного), пригородного

          межмуниципального сообщения, а также на пригородных

       и междугородных маршрутах в межмуниципальном сообщении,

          связывающих городские поселения, которые являются

           административными центрами муниципальных районов,

          с населенными пунктами данных муниципальных районов

     Я, ________________________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающий (-ая) по адресу: ____________________________________________

                                (адрес регистрации по месту жительства)

________________________________________________________________________,

телефон и электронный адрес: ___________________________________________,

временно пребываю: ______________________________________________________

________________________________________________________________________,

  (заполняется для льготных категорий граждан, постоянно проживающих в

       ХМАО - Югре или ЯНАО, указываются адрес и период пребывания)

________________________________________________________________________,

                (вид документа, удостоверяющего личность)

являюсь _________________________________________________________________

       (указать льготную категорию; для представителя гражданина указать

"представителем")

на основании ____________________________________________________________

            (заполняется представителем гражданина, указываются реквизиты

                   документа, дающего право представлять интересы)

представляю интересы ____________________________________________________

________________________________________________________________________,

  (заполняется представителем гражданина, указываются Ф.И.О., льготная

              категория, адрес места жительства, гражданина,

                      чьи интересы представляются)

     Наименование     органа,    выдавшего    документ,    подтверждающий

принадлежность к льготной категории: ____________________________________

_________________________________________________________________________

     Выдан: _____________________________________________________________

     Прошу    (далее   гражданином  ставится  отметка  в  зависимости  от

выбранной заявителем формы получения меры социальной поддержки):

     выдать  единый  проездной билет (электронную транспортную карту) для

проезда  на городском транспорте, автомобильном транспорте пригородного и

междугородного    (внутрирайонного),    пригородного    межмуниципального

сообщения,    а    также  на  пригородных  и  междугородных  маршрутах  в

межмуниципальном  сообщении,  связывающих  городские  поселения,  которые

являются  административными центрами муниципальных районов, с населенными

пунктами данных муниципальных районов.

     С    условиями    выдачи  и  пользования  единым  проездным  билетом

(электронной транспортной картой) ознакомлен (-а) _______________________

                                                    (подпись заявителя)

/\

\/ выплачивать мне денежные  средства   на  возмещение  расходов на оплат

проезда  на городском транспорте, автомобильном транспорте пригородного и

междугородного   (внутрирайонного),     пригородного    межмуниципального

сообщения,   а   также   на   пригородных   и   междугородных маршрутах в

межмуниципальном   сообщении,   связывающих городские поселения,  которые

являются административными центрами муниципальных районов, с  населенными

пунктами   данных   муниципальных   районов   (отметить выбранный  способ

выплаты):

/\

\/ через отделение почтовой связи

/\

\/ через организацию, осуществляющую доставку пенсий

/\

\/ через кредитную организацию путем зачисления на личный счет

     Условия  предоставления  возмещения  расходов  на  оплату проезда на

городском    транспорте,    автомобильном    транспорте   пригородного  и

междугородного    (внутрирайонного),    пригородного    межмуниципального

сообщения,    а    также  на  пригородных  и  междугородных  маршрутах  в

межмуниципальном  сообщении,  связывающих  городские  поселения,  которые

являются  административными центрами муниципальных районов, с населенными

пунктами данных муниципальных районов, разъяснены

___________________________

    (подпись заявителя)

     Заполняется только для категории "дети из многодетных семей":

     Состав семьи:

Ф.И.О. всех членов семьи*	Дата рождения	Степень родства	Место обучения ребенка с указанием местонахождения организации

     *  В отношении ребенка в данной графе также указывается наименование

органа, выдавшего свидетельство о рождении (усыновлении) ребенка.

     Справка  о  признании семьи малоимущей для получения государственной

социальной помощи и (или) мер социальной поддержки выдана _______________

_________________________________________________________________________

        (наименование органа социальной защиты, выдавшего справку)

     Об  изменении  сведений  о  составе семьи и полученных членами семьи

доходах,  являвшихся  основанием  для  выдачи  единого проездного билета,

обязуюсь  письменно  сообщить  в  течение  двух недель со дня наступления

указанных изменений.

     Достоверность представленных сведений гарантирую.

     Уведомление    о    принятом  решении  прошу  направить  по  адресу:

_________________________________________________________________________

     К заявлению прилагаю:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

     5. _________________________________________________________________

     6. _________________________________________________________________

____________________                  ___________________________________

     (дата)                                   (подпись заявителя)

-------------------------------------------------------------------------

                            (линия отрыва)

                      Отметка о принятии заявления

     Заявление __________________________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество заявителя)

с приложением документов на _____ л. принято ____________________________

                                               (дата принятия заявления)

и зарегистрировано под N ______.

_______________       ___________________________________________________

   (подпись)               (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)