Приложение N 3

Приложение N 3
к постановлению
Правительства
Тюменской области
от 3 июня 2015 г. N 226-п

                                           В управление социальной защиты

                                           населения ____________________

                                              (указывается город, район)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                о возмещении расходов на оплату проезда

             междугородным транспортом реабилитированных лиц

     Фамилия, имя, отчество (без сокращений): ___________________________

_________________________________________________________________________

     Документ, удостоверяющий личность: _________________________________

                                                 (вид документа)

     Адрес регистрации по месту жительства: _____________________________

_________________________________________________________________________

    (почтовый индекс, наименование региона, района, города, села, иного

              населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

     Адрес фактического места жительства: _______________________________

_________________________________________________________________________

    (почтовый индекс, наименование региона, района, города, села, иного

         населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

     Телефон: __________________ Электронный адрес: _____________________

     Прошу    осуществить    возмещение    расходов   на  оплату  проезда

междугородным транспортом в соответствии с прилагаемыми документами.

     Выплату перечислять:

/\

\/   через почтовое отделение связи

/\

\/   на счет в банке

     Уведомление о принятом решении прошу направить по адресу: __________

_________________________________________________________________________

     К заявлению прилагаю:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

     5. _________________________________________________________________

     6. _________________________________________________________________

"___" ___________ 20___ г.             __________________________________

                                               (подпись заявителя)

-------------------------------------------------------------------------

                              (линия отрыва)

                       Отметка о принятии заявления

     Заявление __________________________________________________________

                     (указать фамилию, имя, отчество заявителя)

с приложением документов на _____ л. принято ____________________________

                                        (указать дату принятия заявления)

и зарегистрировано под N ______.

________________       __________________________________________________

   (подпись)               (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)