Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Административному регламенту

Лист N __

Всего листов __

Заявление Главе Ялуторовского района

2.

2.1 Регистрационный N _______ 2.2. количество листов заявления ________ 2.3. количество прилагаемых документов ______ в том числе оригиналов ___, копий ___, количество листов в оригиналах ___, копиях ___ 2.4. подпись _______________________________ 2.5. дата "__" ____ ____ г., время __ ч., __ мин.

3

Прошу организовать проведение аукциона:

- по продаже земельного участка

- на право заключения договора аренды земельного участка

Кадастровый номер земельного участка:

Адрес (местоположение):

Цель использования земельного участка:

4

Способ представления заявления и иных необходимых документов:

Лично

Почтовым отправлением

В форме электронных документов (электронных образов документов)

5

Способ получения результата предоставления муниципальной услуги:

Лично

Почтовым отправлением по адресу:

6

Заявитель:

Гражданин

Представитель гражданина

гражданин:

фамилия:

имя (полностью):

отчество (полностью при наличии):

СНИЛС:

документ, удостоверяющий личность:

вид:

серия:

номер:

дата выдачи:

кем выдан:

"__" _____ ____ г.

Место жительства:

почтовый адрес:

телефон для связи:

адрес электронной почты:

Дата государственной регистрации физического лица в качестве индивидуального предпринимателя <1>

"_____" ____________ ______ г.

Данные документа, подтверждающего факт внесения в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей записи о государственной регистрации физического лица в качестве индивидуального предпринимателя <2>

наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя:

юридическое лицо

Полное наименование:

ОГРН:

ИНН:

страна регистрации:

дата регистрации:

номер регистрации:

"____" ________ ____ г.

Место нахождения

почтовый адрес:

телефон для связи:

адрес электронной почты:

наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя:

7

Документы, прилагаемые к заявлению:

Оригинал в количестве ___ экз., на __ л.

Копия в количестве __ экз., на __ л.

Оригинал в количестве ___ экз., на __ л.

Копия в количестве __ экз., на __ л.

8

Примечание:

9

Подпись

Дата

_________ __________________ (Подпись) (Инициалы, фамилия)

"______" ___________ ____ г.

_________ __________________ (Подпись) (Инициалы, фамилия)

"_____" __________ ______ г.

10

Подлинность подписи(ей) заявителя(ей) свидетельствую:

Дата

_________ ___________________ (Подпись) (Инициалы, фамилия)

"__" ___________ ____ г.

     <1>,    <2>    Заполняется    в   случае  если  Заявителем  является

индивидуальный предприниматель.