Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Административному регламенту

Лист N __

Всего листов __

Заявление Главе Ялуторовского района _______________________

22.

2.1 Регистрационный N ____________________ 2.2. количество листов заявления ____________ 2.3. количество прилагаемых документов ______ в том числе оригиналов ___, копий ___, количество листов в оригиналах ___, копиях ____ 2.4. подпись ______________________________ 2.5. дата "__" ____ ____ г., время __ ч., __ мин.

33.

Прошу утвердить схему расположения земельного участка или земельных участков на кадастровом плане территории

Кадастровый номер:

Адрес (местоположение):

Площадь:

Цель использования земельного участка<1>:

44.

Способ представления заявления и иных необходимых документов:

Лично

Почтовым отправлением

В форме электронных документов (электронных образов документов)

55.

Способ получения результата предоставления муниципальной услуги (в том числе уведомления о приостановлении предоставления муниципальной услуги):

Лично

Почтовым отправлением по адресу:

76.

Заявитель:

Физическое лицо, в интересах которого утверждается схема расположения земельного участка или земельных участков на кадастровом плане территории

Представитель физического лица, в интересах которого утверждается схема расположения земельного участка или земельных участков на кадастровом плане территории

физическое лицо:

фамилия:

имя (полностью):

отчество (полностью):

СНИЛС:

документ, удостоверяющий личность:

вид:

серия:

номер:

дата выдачи:

кем выдан:

"__" ___ ___ г.

Почтовый адрес:

телефон для связи:

адрес электронной почты:

наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя:

юридическое лицо, в интересах которого утверждается схема расположения земельного участка или земельных участков на кадастровом плане территории:

полное наименование:

ОГРН:

ИНН:

страна регистрации:

дата регистрации:

номер регистрации:

"__" ____ ____ г.

Почтовый адрес:

телефон для связи:

адрес электронной почты:

наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя:

7

Документы, прилагаемые к заявлению:

Оригинал в количестве ___ экз., на __ л.

Копия в количестве ___ экз., на __ л.

Оригинал в количестве ___ экз., на __ л.

Копия в количестве ___ экз., на __ л.

8

Примечание:

19.

Подпись

Дата

_________ ___________________________________ (Подпись) (Инициалы, фамилия)

"__" ___________ ____ г.

_________ ___________________________________ (Подпись) (Инициалы, фамилия)

"__" ___________ ____ г.

10

Подлинность подписи(ей) заявителя(ей) свидетельствую:

Дата

_________ ___________________________________ (Подпись) (Инициалы, фамилия)

"__" ___________ ____ г.

     <1>  Заполняется  в  случае  образования  земельного участка для его

продажи или предоставления в аренду путем проведения аукцион