Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2
к Административному регламенту

Лист N __

Всего листов __

1. Заявление Главе Администрации ___________________

2.

2.1 Регистрационный N _______ 2.2. количество листов заявления ________ 2.3. количество прилагаемых документов _____ в том числе оригиналов ___, копий ___, количество листов в оригиналах ___, копиях __ 2.4. подпись _____________________________ 2.5. дата "__" ____ ____ г., время __ ч., __ мин.

3

Прошу предоставить земельный участок без проведения торгов

Кадастровый номер земельного участка:

Адрес (местоположение):

4

Основание предоставления земельного участка без проведения торгов: <1>

5

Вид права, на котором заявитель желает приобрести земельный участок, если предоставление земельного участка возможно на нескольких видах прав:

6

Реквизиты решения об изъятии земельного участка для муниципальных нужд: <2>

7

Цель использования земельного участка:

8

Реквизиты решения об утверждении документа территориального планирования и (или) проекта планировки территории <3>

9

Реквизиты решения о предварительном согласовании предоставления земельного участка <4>

10

Способ представления заявления и иных необходимых документов:

Лично

Почтовым отправлением

В форме электронных документов (электронных образов документов)

11

Способ получения результата предоставления муниципальной услуги (в том числе уведомления о приостановлении предоставления муниципальной услуги):

Лично

Почтовым отправлением по адресу:

12

Заявитель:

Гражданин

Представитель гражданина

гражданин:

фамилия:

имя (полностью):

отчество (полностью при наличии):

СНИЛС:

документ, удостоверяющий личность:

вид:

серия:

номер:

дата выдачи:

кем выдан:

"_____" ________ __________ г.

Место жительства:

почтовый адрес:

телефон для связи:

адрес электронной почты:

Дата государственной регистрации физического лица в качестве индивидуального предпринимателя <5>

"_____" ___________ _______ г.

Данные документа, подтверждающего факт внесения в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей записи о государственной регистрации физического лица в качестве индивидуального предпринимателя <6>

наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя:

крестьянское (фермерское) хозяйство, созданное в качестве юридического лица

полное наименование:

ОГРН:

ИНН:

страна регистрации:

дата регистрации:

номер регистрации:

"_____" ________ __________ г.

Место нахождения

почтовый адрес:

телефон для связи:

адрес электронной почты:

наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя:

13

Документы, прилагаемые к заявлению:

Оригинал в количестве ___ экз., на __ л.

Копия в количестве ___ экз., на __ л.

Оригинал в количестве _ экз., на __ л.

Копия в количестве ___ экз., на __ л.

14

Примечание:

15

Подпись

Дата

_________ __________________ (Подпись) (Инициалы, фамилия)

"___" __________ ____ г.

_________ __________________ (Подпись) (Инициалы, фамилия)

"___" __________ ____ г.

16

Подлинность подписи(ей) заявителя(ей) свидетельствую:

Дата

_________ ___________________ (Подпись) (Инициалы, фамилия)

"___" __________ ____ г.

     <1>  Указывается  основание  предоставления  земельного  участка без

проведения  торгов  из  числа  предусмотренных  пунктом  2  статьи  39.3,

статьей   39.5,  пунктом  2  статьи  39.6  или  пунктом  2  статьи  39.10

Земельного кодекса Российской Федерации.

     <2>  Указываются,  если  земельный  участок  предоставляется  взамен

земельного участка, изымаемого для муниципальных нужд.

     <3>    Указывается,   если  земельный  участок  предоставляется  для

размещения   объектов,  предусмотренных  указанными  документом  и  (или)

проектом.

     <4>  Указывается,  если  земельный  участок  образовывался  или  его

границы уточнялись на основании данного решения.

     <5>,    <6>    Заполняется    в   случае  если  Заявителем  является

индивидуальный предприниматель.