Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления администрацией
Заводоуковского городского округа
муниципальной услуги "Рассмотрение
заявлений и заключение соглашений
об установлении сервитута"

                                                      Главе Администрации

                                        Заводоуковского городского округа

                                _________________________________________

                                от ______________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество без сокращений)

                                _________________________________________

                                ___.____._____ г. серия _______ N _______

                                 (дата рождения) (серия и номер паспорта)

                                Выдан: ___.___________.______ г. ________

                                _________________________________________

                                 (наименование органа выдавшего паспорт)

                                _________________________________________

                                Зарегистрирован по адресу: ______________

                                _________________________________________

                                Тел./факс: ______________________________

                                Адрес эл. почты: ________________________

                                ИНН Заявителя: __________________________

                              Заявление

     Прошу  заключить  соглашение  об  установлении сервитута в отношении

земельного    участка:  кадастровый  номер ______________________,  адрес

(местоположение),    площадь _________   квадратных    метров,   на  срок

___________, для цели ___________________________________________________

     Способ  получения  результата  оказания  муниципальной услуги (в том

числе    уведомления    о  приостановлении  предоставления  муниципальной

услуги): ________________________________________________________________

(лично, почтовым отправлением по адресу: _______________________________)

     Способ    уведомления    о    результате    оказания   муниципальной

услуги: _________________________________________________________________

           (посредством телефонной связи, посредством СМС-сообщения,

                         посредством электронной почты)

     Документы, прилагаемые к заявлению:

     В  соответствии  со  статьей  9  Федерального закона от 27 июля 2006

года   N 152-ФЗ  "О  персональных  данных",  даю  согласие  Администрации

Заводоуковского    городского    округа    (далее    -    Администрация),

расположенному  по  адресу:  город Заводоуковск, улица Береговая, дом 27,

на  смешанную  обработку  (автоматизированную,  а также без использования

средств    автоматизации),    включая    сбор,   запись,  систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение,

использование,    передачу   (распространение,  предоставление,  доступ),

обезличивание,    блокирование,  удаление,  уничтожение,  следующих  моих

персональных данных:

     фамилия,  имя,  отчество  (в  том числе прежние), год, месяц, дата и

место    рождения;    паспортные   данные  или  данные  иного  документа,

удостоверяющего  личность  и  гражданство;  адрес места жительства (место

регистрации  и  фактический адрес) и дата регистрации по месту жительства

или  по  месту  пребывания;  номера  телефонов (мобильного и домашнего) и

иных  сведений,  предоставленных  мною в Администрацию в целях исполнения

Администрацией муниципальной услуги.

     Также  даю  согласие  на  передачу  Администрацией моих персональных

данных    в  организации,  участвующие  в  предоставлении  Администрацией

муниципальной услуги.

     Настоящее  согласие  даю  на  срок,  необходимый  для предоставления

Администрацией мне муниципальной услуги.

     Я  оставляю  за  собой право отозвать настоящее согласие посредством

составления  соответствующего  письменного  документа, который может быть

направлен  мной  в  адрес  Администрации  по  почте  заказным  письмом  с

уведомлением  о  вручении  либо  вручен  лично под расписку представителю

Администрации.

     В  случае  отзыва  мною  настоящего  согласия  Администрация обязана

прекратить   обработку  персональных  данных  и  уничтожить  персональные

данные  в  срок,  предусмотренный действующим законодательством. Вместе с

тем  Администрация  вправе  продолжить  обработку персональных данных без

согласия  при  наличии  оснований,  указанных  в  Федеральном  законе  от

27.07.2006  N 152-ФЗ  "О персональных данных". Уничтожению не подлежат те

персональные    данные,    которые    Администрация   обязана  хранить  в

соответствии с действующим законодательством.

Подпись ___________/__________________/ Дата "____"____________ 2015 г.