Приложение 2. Заявление о назначении выплаты единовременного пособия, ежемесячного пособия на содержание детей-сирот, детей, оставшихся без попечения родителей, воспитывающихся в семьях граждан, выплаты вознагражденья опекунам (попечителям), приемным родителям, патронатным воспитателям

Информация об изменениях:

Распоряжением Департамента социального развития Тюменской области от 5 февраля 2014 г. N 5-р настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
по оказанию содействия гражданам
по устройству детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей,
на воспитание в семьи
(с изменениями от 5 июля, 27 ноября 2013 г.,
5 февраля 2014 г.)

                                               В отдел (сектор) по опеке,

                                                попечительству и охране

                                                     прав детства

                                               __________________________

                                                   (города, района)

                               Заявление

             о назначении выплаты единовременного пособия,

            ежемесячного пособия на содержание детей-сирот,

       детей, оставшихся без попечения родителей, воспитывающихся

           в семьях граждан, выплаты вознагражденья опекунам

      (попечителям), приемным родителям, патронатным воспитателям

     Я,__________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество заявителя)

     Статус______________________________________________________________

                     (опекун (попечитель), приемный родитель,

                       патронатный воспитатель, усыновитель)

     Адрес регистрации:__________________________________________________

                        (населенный пункт, улица, номер дома, квартира)

     Адрес фактического проживания:______________________________________

                                         (населенный пункт, улица,

                                            номер дома, квартира)

     Телефон:____________________ Электронный адрес______________________

     Паспорт: серия______________ N________________________

выдан ,___________________________,______________________________________

               (кем выдан)                    (дата выдачи)

     ФИО ребенка, дата рождения__________________________________________

                                 (ФИО ребенка принятого на воспитание,

                                          дата его рождения)

     Реквизиты приказа об установлении  опеки  (попечительства),  решения

суда об усыновлении, вступившего в законную силу:________________________

     Прошу назначить (нужное отметить галочкой "V"):

_________________________________________________________________________

/\

\/ единовременное пособие при передаче ребенка в семью;

/\

\/ выплату вознаграждения опекуну (попечителю), приемному родителю;

/\

\/ доплату на вознаграждение опекуну (попечителю), приемному родителю  за

принятого на  воспитание  ребенка,  не  достигшего трехлетнего  возраста,

больного  ребенка,   ребенка  с  ограниченными  возможностями   здоровья,

ребенка-инвалида;

/\

\/ выплату за осуществление функций патронатного воспитателя за принятого

на воспитание ребенка возраста трех лет и более;

/\

\/ выплату за осуществление функций патронатного воспитателя за принятого

на воспитание ребенка, не  достигшего  трехлетнего  возраста,  ребенка  с

ограниченными возможностями здоровья, ребенка-инвалида;

/\

\/ доплату в размере 70% от  размера  выплаты  за  осуществление  функций

патронатного воспитателя;

/\

\/ денежные средства на содержание ребенка дошкольного возраста;

/\

\/ денежные средства на содержание ребенка школьного возраста.

     Выплатные реквизиты законного представителя: номер счета____________

_________________________________________________________________________

     БИК _______________ Банк ___________________________________________

     Выплатные реквизиты подопечного: номер счета_________ БИК ________ в

банке____________________________________________________________________

     Уведомление о принятом решении прошу предоставить на адрес:_________

_________________________________________________________________________

                  (почтовый адрес/электронный адрес)

     Дата __________________________      Подпись _______________________

          (дата написания заявления)                (подпись заявителя)

     Дата __________________________      Подпись _______________________

          (дата принятия заявления)                   (подпись лица,

                                                   принявшего заявление)