Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Распоряжение Департамента социального развития Тюменской области от 25 июня 2012 г. N 8-р "Об утверждении и внедрении административных регламентов"
- Приложение N 12. Административный регламент предоставления Департаментом социального развития Тюменской области государственной услуги по выплате единовременного государственного пособия женщинам, награжденным медалью "Материнская слава"
- Приложение N 3. Форма заявления о предоставлении государственной услуги
Приложение N 3. Форма заявления о предоставлении государственной услуги
Информация об изменениях:
Распоряжением Департамента социального развития Тюменской области от 5 декабря 2013 г. N 22-р настоящее приложение изложено в новой редакции
Приложение N 3
(с изменениями от 15 мая,
5 декабря 2013 г.)
ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ
Начальнику управления
социальной защиты населения
__________________________________
(района, округа)
__________________________________
(Ф.И.О.)
ЗАЯВЛЕНИЕ
на выплату единовременного государственного пособия женщине,
награжденной медалью "Материнская слава"
ФИО заявителя ______________________________________________________
Адрес (регистрация по паспорту) ____________________________________
Фактическое проживание _____________________________________________
Телефон: служебный ____________________ домашний ___________________
сотовый _________________________
Документ, удостоверяющий личность ___________________ ______________
вид документа серия
________________ ____________________________________ ___________________
номер кем выдан дата выдачи
/--------------------------\
ИНН в налоговой инспекции | | | | | | | | | |
\--------------------------/
/-----------------------\
N страхового свидетельства | | | | | | | | |
\-----------------------/
ПРОШУ:
Произвести выплату единовременного государственного пособия
(нужное отметить):
/--\
| | через почтовое отделение связи
\--/
/--\
| | на счет в банке
\--/
номер счета _______________________________
в банке ___________________________________
Достоверность предоставляемых сведений подтверждаю
"___" ______________ ____ г. __________________________
(подпись)
-------------------------------------------------------------------------
заполняется специалистом управления социальной защиты населения
Заявление гр. ______________________________________________________
с приложением документов ________________________________________________
приняты "_____"______________ 20___ года и зарегистрированы под N ______.
Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление: __________________________
Ф.И.О. полностью
-------------------------------------------------------------------------
(линия отреза)
Расписка
Заявление __________________________________________________________
(Ф.И.О.)
с приложением документов ________________________________________________
принято "___" ______________ 20___года и зарегистрировано под N _________
___________________ ________________________________________________
(подпись) (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)
телефон для справок _____________________________