Приложение N 2. Заявление

Информация об изменениях:

Распоряжением Департамента социального развития Тюменской области от 5 декабря 2013 г. N 22-р настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
(с изменениями от 5 декабря 2013 г.)

                                           В управление социальной защиты

                            населения ___________________________________

                                               (города, района)

                            _____________________________________________

                                              (Ф.И.О.)

                            _____________________________________________

                                          (данные паспорта)

                            _____________________________________________

                                           (домашний адрес)

                            _____________________________________________

                            (контактный телефон, адрес электронной почты)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу   установить   мне ежемесячную доплату к пенсии в виде разницы

между  фиксированным  базовым  размером  страховой  части трудовой пенсии

граждан,   проживающих    в   Ханты-Мансийском   автономном  -  Югре,   и

фиксированным базовым  размером страховой части трудовой  пенсии граждан,

проработавших 20 и более лет в ХМАО - Югре, выехавших на постоянное место

жительства на юг Тюменской области.

     Сообщаю,   что   переехал на постоянное место жительства в Тюменскую

область из ________________________________________ и являюсь получателем

(указать прежнее место жительства в ХМАО - Югре)

трудовой пенсии по старости (инвалидности) в ____________________________

                                                (адрес подразделения

_________________________________________________________________________

  Пенсионного фонда РФ по месту жительства на юге Тюменской области)

     Способ выплаты (нужное отметить):

                                    /\                                 /\

     Через почтовое отделение связи \/           по адресу регистрации \/

                             /\

     фактического проживания \/

                       /\

     - на счет в банке \/

номер счета ___________________________ БИК _____________________________

в банке _________________________________________________________________

     "______"_________________200____г.         _________________________

                                                   (подпись заявителя)

     Обо всех  изменениях, влияющих на выплату доплаты к пенсии, обязуюсь

сообщать в орган социальной защиты населения по месту жительства.

     Согласен  использовать  (передавать)  мои персональные данные другим

учреждениям  (организациям),   с   целью  предоставления в моих интересах

различных видов мер социальной поддержки.

     __________________                           _______________________

          подпись                                   расшифровка подписи

     Документы приняты:

     ___________________              ___________________________________

          (дата)                      (подпись лица, принявшего документы

-------------------------------------------------------------------------

                              линия отрыва

                                РАСПИСКА

     Заявление гр. ______________________________________ об установлении

доплаты к пенсии принято "______"_________________ 200 г.

     ___________________________________

     (Ф.И.О. лица принявшего заявление)