Приложение 7. Индивидуальная программа социально-медицинского сопровождения ребенка

Информация об изменениях:

Распоряжением Департамента социального развития Тюменской области от 27 ноября 2013 г. N 21-р настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 7
к Регламенту
(с изменениями от 27 ноября 2013 г.)

                         Наименование учреждения

                         ИНДИВИДУАЛЬНАЯ ПРОГРАММА

               СОЦИАЛЬНО-МЕДИЦИНСКОГО СОПРОВОЖДЕНИЯ РЕБЕНКА

Ф.И.О. ребенка __________________________________________________________

Дата рождения: __________________________________________________________

Адрес постоянного места жительства: _____________________________________

Адрес по прописке: ______________________________________________________

Дом. тел. ___________________ Сот. тел. _________________________________

Поликлиника _____ участок N ________ ребенок-инвалид ИПР N ______________

Дошкольное образовательное учреждение __________________________ ________

Дата начала программы _____._________. 20__ г. (возраст ребенка _______)

Дата завершения программы _____.________. 20__ г.

                            СВЕДЕНИЯ О СЕМЬЕ

                                             Дата ____._________ 20___ г.

Состав семьи (количество членов семьи, проживающих на одной площади) ____

_________________________________________________________________________

Социальный    статус  семьи  (семья    полная,   неполная,   многодетная,

малообеспеченная) _______________________________________________________

Родители: _______________________________________________________________

Мать (Ф.И.О.) ___________________________________________________________

Возраст ______ Образование (высшее, средне-специальное, общее) __________

Место работы, должность _________________________________________________

Отец (Ф.И.О.) ___________________________________________________________

Возраст ______ Образование (высшее, средне-специальное, общее) __________

Место работы, должность _________________________________________________

Психоэмоциональная атмосфера в семье ____________________________________

_________________________________________________________________________

Член   семьи,  осуществляющий  ежедневные  бытовые  обязанности  (уборка,

стирка, приготовление пищи) _____________________________________________

Состояние здоровья членов семьи (взрослые с ограниченными  возможностями,

хронические заболевания, курение, алкоголь) _____________________________

Член семьи,   осуществляющий  основные функции  по  уходу, образованию  и

лечению ребенка:

_________________________________________________________________________

Условия проживания семьи: (квартира, дом, количество комнат - ___)_______

Работа, доходы (информация о финансовых трудностях) _____________________

_________________________________________________________________________

                   ОЦЕНКА ДОМАШНЕГО ОКРУЖЕНИЯ РЕБЁНКА

1. Пространство и обстановка домашнего помещения Место  в  помещении  для

развития движений ребенка, для игр (достаточно, нет) ____________________

Наличие  у ребенка основного места для игры, познавательной активности  и

т.д. _______________

Безопасность используемого места для игр, жизнедеятельности _____________

2. Оборудование домашнего помещения вспомогательными средствами

Оборудование для передвижения ___________________________________________

Оборудование для кормления ______________________________________________

Оборудование для туалета ________________________________________________

3. Прием пищи (используется стул/кресло во время кормления) _____________

Соответствие требованиям стула/кресла для кормления _____________________

Возможность кушать самостоятельно _______________________________________

Ест ребенок вместе с семьей или отдельно ________________________________

Нуждается  ли   ребенок   в  использовании   специальных   приспособлений

(специальные ложки, кружки, тарелки и т.д.) _____________________________

4. Игровая деятельность Достаточно ли у ребенка игрушек _________________

Соответствие игрушек возрасту ребенка, уровню нервно-психического

развития, двигательным возможностям и т.д.) _____________________________

5.   Соблюдение   родителями   (законными   представителями)   санитарно-

гигиенических норм ______________________________________________________

6. Уровень включенности ребенка в семейные мероприятия __________________

_________________________________________________________________________

7. Заключение: __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

8. Практические рекомендации ____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

____________________________ ____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                             ДАННЫЕ О РЕБЁНКЕ

1. Беременность Ребенок от ___ беременности, протекавшей (с осложнениями,

без осложнений) _________________________________________________________

Перенесенные заболевания во время беременности

_________________________________________________________________________

Воздействие неблагоприятных факторов ____________________________________

Прием лекарственных препаратов __________________________________________

2. Роды в _______ недель (самостоятельные, кесарево сечение) ____________

Оценка по шкале Апгар _____ баллов. _____________________________________

Вес ______ грамм

Рост ______ см __________________________________________________________

Диагноз при выписке из роддома в _______ дней (месяцев) _________________

_________________________________________________________________________

3. Вскармливание (грудное, искусственное, смешанное) ____________________

4. Профилактические прививки ____________________________________________

5. Аллергоанамнез _______________________________________________________

6. Перенесенные заболевания: ____________________________________________

_________________________________________________________________________

7. Поведение: Сон ____________________ Аппетит __________________________

Общий эмоциональный тонус _______________________________________________

Индивидуальные особенности и вредные привычки ___________________________

_________________________________________________________________________

8. Заключение:

ФР (физическое развитие) ________________________________________________

_________________________________________________________________________

НПР (нервно-психическое развитие) _______________________________________

_________________________________________________________________________

Резистентность __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Диагноз: ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Группа здоровья

_________________________________________________________________________

9. Потребности ребенка, выявленные при опросе родителей _________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                            ПЕРВИЧНЫЙ ПРИЕМ

                                          Дата _____.__________. 20___ г.

1. Возраст ребенка ______ г. ______ мес.

2. На приеме с (родителями, законным представителе) _____________________

3. Специалисты, осуществляющие первичный прием __________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                             Сбор жалоб

1. Жалобы, предъявляемые родителями (законным представителем): __________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Проблемы ребенка, выявленные при встрече: ____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                          Осмотр ребенка

1. Двигательная активность ______________________________________________

2. Эмоциональное состояние ______________________________________________

3. Как вступает в контакт _______________________________________________

4. Игра _________________________________________________________________

5. Концентрация внимания ________________________________________________

6. Речь активная ________________________________________________________

7. Понимание речи _______________________________________________________

8. Взаимодействие с родителями __________________________________________

9. Поведение (мамы, папы, законного представителя ____________) на приеме

_____________ ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          Общая оценка реабилитационной компетентности семьи

/-\ Высокий уровень реабилитационной компетентности

\-/

/-\ Удовлетворительный

\-/

/-\ уровень реабилитационной компетентности

\-/

/-\ Относительно     удовлетворительный      уровень      реабилитационной

\-/ компетентности

/-\ Сниженный уровень реабилитационной компетентности

\-/

/-\ Низкий уровень реабилитационной компетентности

\-/

     Диагностика                                  Дата ____.____. 20__ г.

     1. Скрининг: а)Функции органов слуха

Слух	Манка	Греча	Горох	Высокий сигнал
D
S

Прослеживание	горизонтальное		Вертикальное		Круговое		Конвергентное
	D	S	D	S	D	S	D	S
Фиксация "свечи"	устойчивая/не устойчивая		устойчивая/не устойчивая		устойчивая/не устойчивая		устойчивая/не устойчивая

б) Функции органов зрения Заключение: ___________________________________

____________________________________ ____________________________________

_______________________________________________ _________________________

Рекомендации: ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Углубленная оценка специалистами             Дата ____._________. 20__ г.

                    1. Уровень развития ребенка:

Области развития	Описание развития
Познавательная Понимание речи
Активная речь
Социально-эмоциональная
двигательная	Крупная моторика Мелкая моторика
Самообслуживание

2. Потребности ребенка: _________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3. Сильные стороны ребенка: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

_____________________________________ ___________________________________

4. Заключение: общее развитие можно оценить на возраст: _________________

_____________

5. Нуждается в интенсивных индивидуальных/групповых занятиях, с какой

периодичностью, на какой период _________________________________________

_________________________________________________________________________

6. Ожидаемый результат: _________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

              Индивидуальная программа сопровождения:

Период времени	Задачи	Действия	Выполнение
1 этап

              Индивидуальная программа сопровождения:

Период времени	Задачи	Действия	Выполнение
1 этап

                         Завершение программы

Заключение: _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Рекомендации: ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                                                  Дата ____.____. 20__ г.