Приложение 2. Заявление гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах

Информация об изменениях:

Распоряжением Департамента социального развития Тюменской области от 2 июня 2015 г. N 2-р настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
по оказанию содействия гражданам
по устройству детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей,
на воспитание в семьи
(с изменениями от 28 декабря 2012 г.,
5 июля, 26 августа 2013 г., 2 июня 2015 г.)

                                       Руководителю отдела (сектора)

                                       от __________________________

                                       _____________________________

                                                  (Ф.И.О.)

                               Заявление

               гражданина, выразившего желание стать

            опекуном или попечителем либо принять детей,

           оставшихся без попечения родителей, в семью на

              воспитание в иных установленных семейным

            законодательством Российской Федерации формах

Я, ______________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество (при наличии))

Гражданство ____________ Документ, удостоверяющий личность: _____________

_________________________________________________________________________

                         (когда и кем выдан)

место жительства ________________________________________________________

                  (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

_________________________________________________________________________

место пребывания ________________________________________________________

                       (адрес места фактического проживания)

Телефон: _____________, Адрес электронной почты:E-mail:__________________

/\

\/ прошу выдать мне заключение о возможности быть усыновителем

/\

\/ прошу выдать мне заключение о возможности быть опекуном (попечителем)

/\

\/ прошу выдать мне заключение о возможности быть приемным родителем

/\

\/ прошу   выдать   мне   заключение   о   возможности  быть  патронатным

воспитателем

/\

\/ прошу передать мне под опеку (попечительство)

/\

\/ предварительную опеку (попечительство)

_________________________________________________________________________

           фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей),

                        число, месяц, год рождения

/\

\/ прошу    заключить     со    мной    договор   об осуществлении  опеки

(попечительства) в отношении

_________________________________________________________________________

           фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей),

                        число, месяц, год рождения

/\

\/ прошу заключить со мной договор о приемной семье в отношении

_________________________________________________________________________

           фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей),

                        число, месяц, год рождения

/\

\/ прошу заключить со мной договор о патронатном воспитании в отношении

_________________________________________________________________________

         фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей),

                      число, месяц, год рождения

/\

\/ прошу выдать мне разрешение на раздельное проживание с подопечным:

_________________________________________________________________________

         фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей),

                      число, месяц, год рождения

в связи с _______________________________________________________________

________________________________________________________________________.

                            указать причины

/\

\/ прошу   выдать   заключение   органа   опеки   и   попечительства   об

обоснованности  усыновления  и о его соответствии интересам усыновляемого

ребенка _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей),

                      число, месяц, год рождения

     Материальные   возможности,   жилищные условия, состояние здоровья и

характер   работы   позволяют   мне   взять    ребенка  (детей) под опеку

(попечительство) либо принять в семью  на воспитание в иных установленных

семейным законодательством Российской Федерации формах.

     Дополнительно могу сообщить о себе следующее:

_________________________________________________________________________

                    (указывается наличие у гражданина

_________________________________________________________________________

 необходимых знаний и навыков в воспитании детей, в том числе информация

_________________________________________________________________________

                    о наличии документов об образовании,

_________________________________________________________________________

    о профессиональной деятельности, о прохождении программ подготовки

_________________________________________________________________________

                 кандидатов в опекуны или попечители и т.д.)

                     Информация о выданных документах

     Свидетельство о заключении брака (если заявитель состоит в браке)

_________________________________________________________________________

              (наименование и адрес органа , выдавший документ)

     Форма   собственности   жилищного  фонда, к которому относится жилое

помещение (нужное отметить):

/\

\/ государственный жилищный фонд;

/\

\/ муниципальный жилищный фонд:

______________________ (указать наименование муниципального образования);

/\

\/ частный жилищный фонд;

/\

\/ тип жилищного фонда не известен.

Я, _____________________________________________________________________,

                 (фамилия, имя, отчество (при наличии)

даю  согласие  на  обработку  и  использование  моих персональных данных,

содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

                                             ______________________

                                                 (подпись, дата)