Приложение 8. Заявление о выдаче дубликата заключения Комиссии и (или) копии распоряжения Администрации города Тобольска

Приложение 8
к Регламенту

                                      Секретарю межведомственной комиссии

                                                         города Тобольска

                                  _______________________________________

                                                                 (Ф.И.О.)

                                  от ____________________________________

                                  (указать статус заявителя - собственник

                                                   помещения, наниматель)

                                   ______________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество гражданина)

                                   ______________________________________

                                                      (паспортные данные)

                                   ______________________________________

                                         (адрес проживания и регистрации)

                                   ______________________________________

                                                     (контактный телефон)

                               Заявление

                 о выдаче дубликата заключения Комиссии

                 и (или) копии распоряжения Администрации

                           города Тобольска

Дата __________________

     Прошу   выдать   дубликат   заключения   межведомственной   комиссии

от _________ 20 __ N___ о _______________________________________________

_________________________________________________________________________

      (указать одно из решений, указанных в пункте 3.7.9. Регламента)

________________________________________________________________________,

и (или) копию распоряжения Администрации города Тобольска от ________20__

N______ о _______________________________________________________________

                         (в случае принятия решения согласно

                      подпунктам "б - д" пункта 3.7.9. Регламента)

____________________________________________________________ помещения по

адресу: _________________________________________________________________

в связи с его (их) утерей.

Подпись заявителя ______________________

     Личность    заявителя    установлена,  подлинность подписи заявителя

удостоверяю.

Подпись уполномоченного лица _____________________ /ФИО/

Дата ______________ вх. N_______