Приложение 2 . Заявление

Приложение 2
к Регламенту

                                   Председателю межведомственной комиссии

                                                         города Тобольска

                         ________________________________________________

                         (Ф.И.О. должностного лица-Председателя комиссии)

                                       при Администрации города Тобольска

                                               муниципального образования

                         от _____________________________________________

                                  (указать статус заявителя - собственник

                                                   помещения, наниматель)

                         ________________________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество гражданина)

                         ________________________________________________

                                                      (паспортные данные)

                         ________________________________________________

                                         (адрес проживания и регистрации)

                         ________________________________________________

                                                     (контактный телефон)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  провести оценку соответствия жилого помещения, расположенного

по адресу: ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

требованиям,  установленным  в  Положении   о   признании помещения жилым

помещением,    жилого    помещения    непригодным    для    проживания  и

многоквартирного  дома  аварийным  и  подлежащим сносу или реконструкции,

утвержденном    Постановлением    Правительства    Российской   Федерации

от 28.01.2006 N 47, в связи с тем, что __________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (указать причины: жилое помещение непригодно для проживания,

           дом аварийный и подлежит сносу или реконструкции)

     Прошу   уведомить  о  результатах рассмотрения заявления посредством

СМС-сообщения на мобильный телефон: ____________________________________.

                                          (данная графа заполняется

                                            заявителем по желанию)

     К  заявлению   прилагаются  документы,  с учетом требований п. 2.14.

Регламента:

     1. Нотариально  заверенные  копии правоустанавливающих документов на

жилое помещение _________________________________________________________

               (свидетельство о праве собственности на жилое помещение,

                  ордер на жилое помещение, договор найма или договор

                 социального найма жилого помещения, копия решения суда

                      о признании права пользования жилым помещением)

     2. План    жилого   помещения   с   его техническим паспортом, а для

нежилого   помещения  -  проект  реконструкции   нежилого  помещения  для

признания его в дальнейшем жилым помещением (по состоянию

на "____" ___________;

     3. Заключение     специализированной     организации,     проводящей

обследование   этого   дома   (в   случае признания многоквартирного дома

аварийным) ______________________________________________________________

     4. Заключение органа, уполномоченного на проведение государственного

контроля и надзора_______________________________________________________

     5. Заявления, письма, жалобы граждан на неудовлетворительные условия

проживания (по усмотрению заявителя) ____________________________________

     6. Медицинский  документ, подтверждающий соответствующие заболевание

(для  признании  занимаемых  инвалидами и другими маломобильными группами

населения,  пользующихся  креслами-колясками,  отдельных  жилых помещений

(квартиры,  комнаты)   непригодными  для  проживания  граждан и членов их

семей)

     7. Документ,  удостоверяющий  полномочия  представителя заявителя (в

случае  подачи  заявления представителем заявителя по доверенности, в том

числе  с  правом  на подписание заявления, получения заключения Комиссии,

распоряжения Администрации города Тобольска)

     8. Дополнительные документы ________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

__________________________                     ________________________

         (дата)                                         (подпись)

     Личность   заявителя   установлена,   подлинность  подписи заявителя

удостоверяю.

Подпись уполномоченного лица _____________________ /ФИО/

Дата ______________ вх. N_______