Приложение N 3. Сведения о характере и условиях трудовой деятельности направляемого на медико-социальную экспертную комиссию

Информация об изменениях:

Распоряжением Департамента труда и занятости населения Тюменской области от 30 декабря 2013 г. N 42-рд настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по проведению государственной
экспертизы условий труда
в Тюменской области
(с изменениями от 29 июня 2012 г.,
30 декабря 2013 г.)

                            Межрайбюро    МСЭ   N 1    Центрального    АО

                            г. Тюмени  запрашивает  сведения  о  трудовой

                            деятельности больного (инвалида) на основании

                            Распоряжения  Губернатора  Тюменской  области

                            от 14.04.1997 г. N 213-р

                            (первая сторона)

                                СВЕДЕНИЯ

       о характере и условиях трудовой деятельности направляемого

                на медико-социальную экспертную комиссию

1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________

2. Название и адрес предприятия (учреждения)

_________________________________________________________________________

3. Профессия ____________________________________________________________

Специальность ___________________________________________________________

Квалификация ____________________________________________________________

Должность _______________________________________________________________

4. Общая характеристика профессии:

4.1. Содержание деятельности (краткое описание выполняемой работы) ______

_________________________________________________________________________

4.2. Основные обязанности с учетом должностных инструкций

_________________________________________________________________________

4.3. Орудия и средства труда (при значительном весе указать в кг)

_________________________________________________________________________

4.4. Организация труда (индивидуальная, бригадная и т.д.)

_________________________________________________________________________

5. Требования  к  индивидуальным  особенностям  специалиста   (физическая

выносливость, длительная  концентрация  внимания,  зрительно-двигательная

координация, оперативная, зрительная память,  эмоциональная  устойчивость

и др.)

_________________________________________________________________________

6. Условия труда:

6.1. Работа в помещении, на улице _______________________________________

6.2. Метеорологические и микроклиматические  условия  (низкая  и  высокая

температура,   резкие   перепады   температуры,   сквозняки,   влажность,

атмосферное давление и др.)

_________________________________________________________________________

6.3. Наличие вредных факторов:  шум,  ультразвук,  инфразвук,  излучение,

вибрация,   химические   факторы,   пыль   и   др.   уровень  превышения,

использование защитных средств

_________________________________________________________________________

7. Тяжесть труда:

7.1. Масса поднимаемого и перемещаемого  груза,  разовая,  кг  (постоянно

в течение рабочей смены, или при чередовании с другой работой)

7.2. Суммарная масса грузов, перемещаемых в течение рабочей смены, кг

_________________________________________________________________________

                            (вторая сторона)

7.3. Рабочая  поза   (сидя,  стоя,  на  коленях, на корточках и т.д.) в %

от времени рабочей смены

_________________________________________________________________________

7.4. Наклоны корпуса (вынужденные более 30), количество в смену

_________________________________________________________________________

7.5. Статическая нагрузка (вес  удерживаемого  изделия  или  инструментов

и время их удержания в % от времени рабочей смены)

_________________________________________________________________________

7.6. Перемещение в пространстве, км

_________________________________________________________________________

8. Напряженность труда:

8.1. Интеллектуальные нагрузки (принятие решений, объем информации  и  ее

анализ,  контроль за работой  других  лиц,  работа  в  условиях  дефицита

времени и т.д.) _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

8.2. Сенсорные нагрузки  (нагрузка  на  зрительный,  слуховой,  голосовой

аппарат,   работа  с  оптическими  приборами,  наблюдение   за   экранами

видеотерминалов, в % от времени рабочей смены)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

8.3. Эмоциональные     нагрузки     (степень     ответственности,    риск

для собственной жизни и других лиц, значимость ошибки в работе)

_________________________________________________________________________

8.4. Монотонность нагрузок (многократность повторяющихся операций)

_________________________________________________________________________

8.5. Режим работы  (продолжительность  рабочего  дня  и  рабочей  недели,

сменность, перерывы, командировки, работа в сверхурочное время)

_________________________________________________________________________

9. Наличие гарантированных льгот по профессии

_________________________________________________________________________

10. Справляемость с работой (выполнение заданного объема работы, качество

выполняемой работы, указать причины, по которым не справляется)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

11. Смежные профессии и специальности на данном предприятии

_________________________________________________________________________

12. Возможность изменения условий труда в профессии  больного  (инвалида)

или предоставлении другой работы (в каких профессиях и должностях)

_________________________________________________________________________

сведения по запросу МСЭ (должностные инструкции, паспорт рабочего  места,

уточняющие вопросы по условиям труда и др.) _____________________________

_________________________________________________________________________

Дата _______________                            Ответственный исполнитель

                                                (фамилия, должность)

     __________________________________________

                                                     М.П.