Приложение. Заявление о бесплатном предоставлении земельного участка

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Тюменской области от 27 мая 2013 г. N 188-п настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение
к положению о бесплатном предоставлении
земельных участков гражданам,
имеющим трех и более детей
(с изменениями от 27 мая 2013 г.)

_________________________________________________________________________

 (наименование органа исполнительной власти Тюменской области или органа

        местного самоуправления, в который подается заявление)

от ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество лица, подающего заявление)

Паспорт: ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество лица, подающего заявление)

Паспорт: ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

Способ уведомления о принятых решениях:

_________________________________________________________________________

  (по телефону, посредством направления электронного сообщения, почтовым

                        отправлением с уведомлением о вручении)

Почтовый адрес: _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Контактный телефон: _____________________________________________________

Адрес электронной почты: ______________@_________________________________

                          ЗАЯВЛЕНИЕ

        О БЕСПЛАТНОМ ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЗЕМЕЛЬНОГО УЧАСТКА

Прошу принять нашу семью в составе:

- родители (одинокая мать/отец):

1. ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)

2. ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)

- дети (в том числе усыновленные, пасынки и падчерицы):

1. ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество; дата рождения)

2. ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество; дата рождения)

3. ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество; дата рождения)

на учет в целях бесплатного предоставления  в общую долевую собственность

земельного участка для _________________________________________________.

                  (указать цель: индивидуального жилищного строительства,

                                    дачного строительства)

Место жительства многодетной семьи  за 5 лет, предшествующих  дате подачи

заявления: ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

На дату подачи настоящего заявления:

1) все члены семьи являются гражданами Российской Федерации;

2) родители (одинокая мать/отец) проживают  в Тюменской области  не менее

5 лет;

3) многодетной семье дачные земельные участки либо земельные участки  для

индивидуального жилищного строительства бесплатно не предоставлялись;

4) в отношении несовершеннолетних детей,  указанных в настоящем заявлении

родители (одинокая мать/отец) не лишены родительских прав;

5) в отношении усыновленных  детей,  указанных в  настоящем заявлении, не

отменено усыновление.

К заявлению прилагаются:

1. ______________________________________________ на ___ л. в 1 экз.;

2. ______________________________________________ на ___ л. в 1 экз.;

3. ______________________________________________ на ___ л. в 1 экз.;

4. ______________________________________________ на ___ л. в 1 экз.;

____________________/____________________________

      (подпись)         (расшифровка подписи)

____ ___________ 20__ г.

____________________/____________________________

      (подпись)         (расшифровка подписи)

____ ___________ 20__ г.

     Правильность сообщенных сведений подтверждаем(ю).

     Предупреждены  об  ответственности  за  представление  недостоверных

сведений  и  документов,  подтверждаем  отсутствие  заведомо  ложных и не

соответствующих  действительности  сведений, неточностей и противоречий в

содержании представляемых документов.

     Ознакомлены  с  Законом  Тюменской  области  от  05.10.2011  N 64 "О

бесплатном  предоставлении  земельных  участков гражданам, имеющим трех и

более    детей"  и  постановлением  Правительства  Тюменской  области  от

10.10.2011  N 340-п "Об утверждении Положения о бесплатном предоставлении

земельных участков гражданам, имеющим трех и более детей".

     Предупреждены    о    том,    что    выявление   не  соответствующих

действительности  сведений  в  документах,  по  результатам  рассмотрения

которых    наша    семья  будет  принята  на  учет  в  целях  бесплатного

предоставления  земельного  участка, является основанием для снятия нашей

семьи с такого учета.

     Даем  согласие на обработку своих персональных данных и персональных

данных    наших  детей,  проверку  представленных  сведений  и  получение

необходимых документов в отношении членов нашей семьи.

____________________/____________________________

      (подпись)         (расшифровка подписи)

____ ___________ 20__ г.

____________________/____________________________

      (подпись)         (расшифровка подписи)

____ ___________ 20__ г.