Приложение N 3. Заявление о выплате единовременной денежной премии к знаку отличия Тюменской области "За мужественный поступок"

Приложение N 3
к постановлению
Губернатора
Тюменской области
от 30 марта 2015 г. N 50

                                                    В Аппарат Губернатора

                                                        Тюменской области

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                о выплате единовременной денежной премии

                    к знаку отличия Тюменской области

                        "За мужественный поступок"

     Ф.И.О. заявителя: __________________________________________________

     Адрес (регистрация по паспорту): ___________________________________

     Фактическое проживание: ____________________________________________

     Телефоны: служебный ________, домашний ___________, сотовый ________

     Данные паспорта: серия ____________ номер __________________________

дата выдачи "___" _________ 20__ г.

кем выдан _______________________________________________________________

                          /-----------------\

ИНН в налоговой инспекции \-----------------/

                           /---------------\

N страхового свидетельства \---------------/

     ПРОШУ:

(нужное отметить галочкой)

/-\

\-/ произвести  выплату  единовременной денежной премии в  кассе Аппарата

Губернатора Тюменской области

/-\

\-/ перечислить единовременную денежную премию на мой счет в банке:

Наименование банка

БИК банка

Номер счета получателя

/-\

\-/ перечислить единовременную денежную премию в качестве пожертвования

на счет _________________________________________________________________

                       (название организации/учреждения)

Наименование банка

БИК банка

Номер счета получателя

     Достоверность предоставляемых сведений подтверждаю _________________

                                                            (подпись)

     С  целью  выплаты  единовременной  денежной  премии  к знаку отличия

Тюменской  области  "За  мужественный  поступок"  я предоставляю Аппарату

Губернатора  Тюменской  области бессрочное согласие на автоматизированную

обработку   и  использование  моих  персональных  данных  (фамилия,  имя,

отчество;  сведения  о  документе,  удостоверяющем  личность: номер, дата

выдачи  и  выдавший орган; другая информация, содержащаяся в заявлении) в

соответствии   со  статьями  9,  11  Федерального  закона  от  27.07.2006

N 152-ФЗ  "О  персональных данных". Я предоставляю право направления этих

данных    в   Инспекцию  Федеральной  налоговой  службы  по  г. Тюмени  и

внебюджетные  фонды по Тюменской области с целью организации электронного

документооборота  и  извещения  указанных  органов  о  произведенных  мне

начислениях  и  осуществления  следующих  действий  с моими персональными

данными:    сбор,    систематизация,    накопление,  хранение,  уточнение

(обновление,   изменение),  использование,  обезличивание,  блокирование,

уничтожение персональных данных.

     В  случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего

согласия  на  обработку персональных данных Аппарат Губернатора Тюменской

области  обязан уничтожить мои персональные данные в срок, не превышающий

трех  рабочих  дней  с  даты  поступления указанного отзыва, если иное не

предусмотрено   законодательством  Российской  Федерации,  договором  или

соглашением    между  Аппаратом  Губернатора  Тюменской  области  и  мною

(субъектом    персональных  данных).  Я  ознакомлен  с  правами  субъекта

персональных  данных,  предусмотренными  главой  3 Федерального закона от

27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

     Все  вышеизложенное  мною  прочитано,  мне  понятно и подтверждается

собственноручной подписью.

"___"______________ ____ г.                    __________________________

                                                      (подпись)