Приложение N 6. Заявление на выплату единовременной премии к Почетной грамоте Тюменской области

Информация об изменениях:

Постановлением Губернатора Тюменской области от 27 февраля 2012 г. N 27 настоящее постановление дополнено приложением N 6

Приложение N 6
к постановлениюГубернатора
Тюменской области
от 28 декабря 1998 г. N 220

АППАРАТ ГУБЕРНАТОРА ТЮМЕНСКОЙ ОБЛАСТИ -------------------------------- ул. Володарского, 45 (каб. 129) г. Тюмень, 625004

ЗАЯВЛЕНИЕ на выплату единовременной премии к Почетной грамоте Тюменской области

ФИО заявителя

Адрес места жительства (по паспорту)

Адрес фактического проживания

Дата рождения

Контактный телефон

Паспорт:

РФ

Серия

Номер

Кем выдан

Дата выдачи

ИНН

N страхового свидетельства

ПРОШУ: (нужное отметить галочкой)

произвести выплату единовременной премии к Почетной грамоте

Тюменской области в кассе аппарата Губернатора Тюменской области

перечислить единовременную премию на мой счет в банке:

Наименование банка

БИК банка

Номер счета получателя

перечислить единовременную премию в качестве пожертвования на счет

название организации / учреждения

Наименование банка

БИК банка

Номер счета получателя