Приложение 4. Анкета кандидата в члены совета директоров (ревизионной комиссии) акционерного общества

Приложение 4
к Порядку

                                 Анкета

                 кандидата в члены совета директоров

              (ревизионной комиссии) акционерного общества

Фамилия, имя, отчество
Паспортные данные (серия, номер, когда и кем выдан, код подразделения)
Адрес проживания (регистрация по месту жительства)
Занимаемая должность и место работы в настоящее время
Должности, занимаемые за последние 3 года (по каждой должности указать период работы, наименование организации)
Доля в Уставном капитале общества: количество и категория (тип) принадлежащих кандидату акций (в случае владения акциями Общества)
Сведения о юридических лицах, в которых член Совета директоров владеет самостоятельно или совместно со своим аффилированным лицом (лицами) 20 или более процентами голосующих акций (долей, паев) (перечисляются с указанием по каждому предприятию: полного наименования, доли в уставном капитале)
Членство в органах управления или контроля (советах директоров, исполнительных органах и ревизионных комиссиях) других организаций (перечисляются с указанием по каждому предприятию: полного наименования, наименования органа управления или контроля, членом которого является кандидат)
Сведения о выдвижении в органы управления или контроля других организаций в настоящее время с указанием наименования организации, органа управления или контроля
Почтовый адрес для направления корреспонденции кандидату
Контактный телефон, факс, адрес электронной почты кандидата

     Достоверность  изложенных в анкете сведений подтверждаю, согласен на

избрание  меня  в  совет  директоров или ревизионную комиссию и обработку

персональных  данных  для  целей  избрания  меня  в орган управления (или

контроля) акционерного общества

Дата заполнения:   "___" __________ 201_ г. __________ /________________/

Подпись Ф.И.О.