Приложение 5. Расписка о приеме документов для заключения договоров на прокладку, перенос или переустройство инженерных коммуникаций, их эксплуатацию в границах полосы отвода автомобильной дороги местного значения

Приложение 5
к Регламенту

   Расписка о приеме документов для заключения договоров на прокладку,

   перенос или переустройство инженерных коммуникаций, их эксплуатацию

     в границах полосы отвода автомобильной дороги местного значения

                                                    Дата ________________

     Департамент   дорожной  инфраструктуры  и  транспорта  Администрации

города  Тюмени  для  предоставления  муниципальной  услуги  по заключению

договоров    на    прокладку,    перенос  или  переустройство  инженерных

коммуникаций,  их  эксплуатацию  в  границах  полосы отвода автомобильной

дороги местного значения принял от

_________________________________________________________________________

 (наименование юридического лица или ФИО индивидуального предпринимателя,

                             физического лица)

N	Наименование документа	Отметка о принятии
1	заявление о заключении договора на прокладку, перенос, переустройство инженерных коммуникаций, их эксплуатацию
2	проектная документация на прокладку, перенос или переустройство инженерных коммуникаций
3	правоустанавливающие документы на инженерные коммуникации, подтверждающие права владельца инженерных коммуникаций (при заключении договора на перенос или переустройство инженерных коммуникаций, их эксплуатацию)
4	кадастровый паспорт инженерных коммуникаций (при заключении договора на перенос или переустройство инженерных коммуникаций, их эксплуатацию)
5	документы, удостоверяющие полномочия представителя, в случае подачи заявления представителем заявителя:
	(указывается наименование документа, дата, номер)

Всего документов _____, всего листов _________.

Срок рассмотрения заявления __________________.

Сдал: _____________________________ Принял: _____________________________

            (подпись) (Ф.И.О.)                   (подпись) (Ф.И.О.)

"___" __________ 20__ г.

Дата получения результата муниципальной услуги