Приложение 2. Заявление о согласовании планируемого размещения инженерных коммуникаций

Приложение 2
к Регламенту

             Оформляется на бланке заявителя (при наличии)

                                                   Директору департамента

                                     дорожной инфраструктуры и транспорта

                                              Администрации города Тюмени

                               __________________________________________

                               от _______________________________________

                               Ф.И.О. и должность заявителя, наименование

                                   юридического лица, ИНН, ОГРН, ОГРИП

                              (для ИП) почтовый адрес с указанием индекса

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     о согласовании планируемого размещения инженерных коммуникаций

     Прошу Вас согласовать размещение ___________________________________

                                   (наименование инженерных коммуникаций)

методом _________________________________________________________________

               (указать метод размещения инженерных коммуникаций)

в  границах  полосы  отвода  на  участке  автомобильной   дороги   общего

пользования местного значения от ________________________________________

_________________________________________________________________________

до ______________________________________________________________________

           (наименование автомобильной дороги, привязка к зданиям,

                           сооружениям (адрес)

     Прошу  уведомить  о результате рассмотрения заявления о согласовании

планируемого размещения инженерных коммуникаций посредством:

     СМС-сообщения на мобильный телефон: _______________________________;

                         (данная графа заполняется по желанию гражданина)

     электронной почты по адресу: _______________________________________

                         (данная графа заполняется по желанию гражданина)

     Приложения:

     1. __________________________

     2. __________________________

     3. __________________________

Должность и фамилия заявителя, подавшего заявление ______________________

                                                         м.п.

Дата подачи заявления ___________________________________________________