Приложение 3. Заявление о заключении договора на прокладку (перенос, переустройство, эксплуатацию) инженерных коммуникаций в границах полосы отвода автомобильной дороги местного значения

Приложение 3
к Регламенту

             Оформляется на бланке заявителя (при наличии)

                                                   Директору департамента

                                     дорожной инфраструктуры и транспорта

                                              Администрации города Тюмени

                               __________________________________________

                               от _______________________________________

                               Ф.И.О. и должность заявителя, наименование

                                   юридического лица, ИНН, ОГРН, ОГРИП

                              (для ИП) почтовый адрес с указанием индекса

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

      о заключении договора на прокладку (перенос, переустройство,

         эксплуатацию) инженерных коммуникаций в границах полосы

              отвода автомобильной дороги местного значения

     Прошу  Вас  заключить  договор на прокладку, перенос, переустройство

инженерных коммуникаций, их эксплуатацию

_________________________________________________________________________

                 (наименование инженерных коммуникаций)

в   границах  полосы  отвода  на  участке   автомобильной   дороги общего

пользования местного значения от ________________________________________

_________________________________________________________________________

до _____________________________________________________________________.

         (наименование автомобильной дороги, привязка к зданиям,

                          сооружениям (адрес)

     Прошу  уведомить  о  результате  рассмотрения заявления о заключении

договора  на прокладку (перенос, переустройство, эксплуатацию) инженерных

коммуникаций  в  границах  полосы  отвода  автомобильной  дороги местного

значения посредством:

     СМС-сообщения на мобильный телефон: _______________________________;

                         (данная графа заполняется по желанию гражданина)

     электронной почты по адресу: _______________________________________

                         (данная графа заполняется по желанию гражданина)

     Приложения:

     1. __________________________

     2. __________________________

     3. __________________________

Должность и фамилия заявителя, подавшего заявление ______________________

                                                         м.п.

Дата подачи заявления ___________________________________________________