Приложение 4. Заявление о предоставлении единовременной материальной помощи на обеспечение полноценным питанием

Информация об изменениях:

Распоряжением Департамента социального развития Тюменской области от 29 января 2014 г. N 3-р настоящее приложение дополнено приложением 4

Приложение 4

                                                  В Управление социальной

                                                     защиты населения

                                                  _______________________

                                                     (города, района)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

          о предоставлении единовременной материальной помощи

                   на обеспечение полноценным питанием

     Ф.И.О. _____________________________________________________________

     Документ, удостоверяющий личность ___________________ ______________

                                           вид документа     серия номер

_________________________________________________________________________

                           кем выдан дата выдачи

     Адрес (согласно регистрации) _______________________________________

     Адрес фактического проживания ______________________________________

     Прошу   оказать   единовременную  материальную помощь на обеспечение

полноценным питанием (нужное подчеркнуть):

для себя

для ребенка _____________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество, дата рождения ребенка)

на основании медицинского заключения ____________________________________

_________________________________________________________________________

               (наименование организации здравоохранения,

                    выдавшей заключение, дата выдачи)

     Прошу выплатить материальную помощь через __________________________

_________________________________________________________________________

      (N почтового отделения или название банка, БИК, номер счета)

     Уведомление о принятом решении прошу направить на адрес ____________

_________________________________________________________________________

                   (почтовый адрес, электронный адрес)

     _____________________                     __________________________

           (дата)                                      (подпись)

-------------------------------------------------------------------------

             заполняется специалистом Управления, Центра

     Заявление гр. ______________________________________________________

с приложением документов ________________________________________________

принято "___" ____________ 20__ г. и зарегистрировано под N _____________

Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление ________________________________

                                               (Ф.И.О. полностью)

-------------------------------------------------------------------------

                             линия отреза

                               Расписка

     Заявление __________________________________________________________

                                      (Ф.И.О.)

с приложением документов ________________________________________________

_________ принято "___" ____________ 20__ г. и зарегистрировано под N ___

_________________________ _______________________________________________

        (подпись)             (ФИО специалиста, принявшего заявление)

     Телефон для справок _____________________