Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Распоряжением Департамента социального развития Тюменской области от 29 января 2014 г. N 3-р настоящее приложение дополнено приложением 4
Приложение 4
В Управление социальной
защиты населения
_______________________
(города, района)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении единовременной материальной помощи
на обеспечение полноценным питанием
Ф.И.О. _____________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность ___________________ ______________
вид документа серия номер
_________________________________________________________________________
кем выдан дата выдачи
Адрес (согласно регистрации) _______________________________________
Адрес фактического проживания ______________________________________
Прошу оказать единовременную материальную помощь на обеспечение
полноценным питанием (нужное подчеркнуть):
для себя
для ребенка _____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения ребенка)
на основании медицинского заключения ____________________________________
_________________________________________________________________________
(наименование организации здравоохранения,
выдавшей заключение, дата выдачи)
Прошу выплатить материальную помощь через __________________________
_________________________________________________________________________
(N почтового отделения или название банка, БИК, номер счета)
Уведомление о принятом решении прошу направить на адрес ____________
_________________________________________________________________________
(почтовый адрес, электронный адрес)
_____________________ __________________________
(дата) (подпись)
-----------------------------------------------------------
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.