Приложение 3. Заявление о предоставлении материальной помощи

Информация об изменениях:

Распоряжением Департамента социального развития Тюменской области от 29 января 2014 г. N 3-р настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 3
(с изменениями от 16 января, 28 июня 2013 г.,
29 января 2014 г.)

                                                  В Управление социальной

                                                     защиты населения

                                                  _______________________

                                                     (города, района)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                  о предоставлении материальной помощи

     Фамилия, имя, отчество (без сокращений) ____________________________

     Дата рождения ______________________________________________________

     Документ, удостоверяющий личность: ___________________ _____________

                                           вид документа     серия номер

_________________________________________________________________________

                       кем выдан, дата выдачи

     Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) _________________

_________________________________________________________________________

     Адрес фактического проживания ______________________________________

_________________________________________________________________________

     Наименование   органа,   организации,   располагающих  сведениями  о

гражданах,   совместно   зарегистрированных   в   жилом  помещении, форма

собственности жилищного фонда жилого помещения __________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (Администрация МР, ГО, сельского поселения, ТРИЦ, ТСЖ, др.,

                        адрес их местонахождения,

   форма собственности - государственная, муниципальная, частная, др.)

     Прошу оказать материальную помощь в размере _______________________,

т.к.   нахожусь в трудной жизненной ситуации, которую не могу  преодолеть

самостоятельно___________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Что нарушает жизнедеятельность _____________________________________

_________________________________________________________________________

     Почему отсутствует возможность справиться самостоятельно ___________

_________________________________________________________________________

     Сообщаю, что ранее получал адресную социальную помощь и материальную

помощь __________________________________________________________________

                        (от кого, когда, в каком размере)

     Прошу выплатить материальную помощь через __________________________

_________________________________________________________________________

      (N почтового отделения или название банка, БИК, номер счета)

     Уведомление о принятом решении прошу направить на адрес ____________

_________________________________________________________________________

                   (почтовый адрес, электронный адрес)

     Я    предупрежден    о    том,  что  должен  представить  отчет  об

использовании    выделенных    мне    бюджетных    средств,  а  также  об

ответственности  за  достоверность  представленных сведений и документов.

Правильность сведений и достоверность документов подтверждаю.

     __________________________                    ______________________

              (дата)                                     (подпись)

     Заявление гр. ______________________________________________________

________________ с приложением документов _______________________________

принято "___" ____________ 20__ г. и зарегистрировано под N _____________

     (подпись специалиста, принявшего заявление)

-------------------------------------------------------------------------

                               линия отреза

                                 Расписка

     Заявление

_________________________________________________________________________

                                 (Ф.И.О.)

     С приложением документов на ___ л. принято "__" _______ 20___ года и

зарегистрировано под N _______

     ________________________ ___________________________________________

           (подпись)           (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)

     телефон для справок _____________________