Приложение 6. Заявление о выплате единовременного денежного пособия

Информация об изменениях:

Распоряжением Департамента социального развития Тюменской области от 29 января 2014 г. N 3-р настоящее приложение дополнено приложением 6

Приложение 6

                                                  В Управление социальной

                                                      защиты населения

                                                  _______________________

                                                     (города, района)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

              о выплате единовременного денежного пособия

     Ф.И.О. _____________________________________________________________

     Документ, удостоверяющий личность _________________ ________________

                                        (вид документа) (серия) (номер)

____________________________________________________ ____________________

                 (кем выдан)                             (дата выдачи)

     Адрес (согласно регистрации) _______________________________________

     Адрес фактического проживания ______________________________________

     Прошу выплатить единовременное денежное пособие в связи с гибелью __

________________________________________________________________________,

          (Ф.И.О. погибшего, родственные отношения с погибшим)

который(-ая)   являлся(-ась)   работником   государственной   организации

здравоохранения, находящейся в ведении Тюменской области, _______________

_________________________________________________________________________

       (наименование государственной организации здравоохранения)

и погиб(-ла)   при исполнении трудовых обязанностей или профессионального

долга   во   время   оказания   медицинской помощи или проведения научных

исследований

на себя _________________________________________________________________

и на несовершеннолетних детей погибшего(-ей) ____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Прошу выплатить пособие через ______________________________________

_________________________________________________________________________

    (номер почтового отделения или название банка, БИК, номер счета)

     Уведомление о принятом решении прошу направить на адрес: ___________

_________________________________________________________________________

                  (почтовый адрес, электронный адрес)

     __________________                                __________________

          (дата)                                           (подпись)

-------------------------------------------------------------------------

      заполняется специалистом управления социальной защиты населения

     Заявление гр. ______________________________________________________

с приложением документов ________________________________________________

принято "___" ____________ 20__ г. и зарегистрировано под N _____________

     Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление ___________________________

                                                  (Ф.И.О. полностью)

-------------------------------------------------------------------------

                               (линия отреза)

                                  РАСПИСКА

     Заявление гр. ______________________________________________________

с приложением документов ________________________________________________

_________ принято "___" ____________ 20__ г. и зарегистрировано под N ___

     ________________________ ___________________________________________

            (подпись)          (ФИО специалиста, принявшего заявление)

     Телефон для справок _____________________