Приложение 5. Заявление о предоставлении единовременной материальной помощи

Информация об изменениях:

Распоряжением Департамента социального развития Тюменской области от 29 января 2014 г. N 3-р настоящее приложение дополнено приложением 5

Приложение 5

                                                  В Управление социальной

                                                     защиты населения

                                                  _______________________

                                                      (города, района)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

          о предоставлении единовременной материальной помощи

     Ф.И.О. гражданина __________________________________________________

     Ф.И.О. представителя гражданина ____________________________________

     Документ, удостоверяющий личность гражданина: ____________ _________

                                                  (вид документа) (серия)

________ ______________________________________________ _________________

(номер)                (кем выдан)                       (дата выдачи)

     Документ, удостоверяющий личность представителя гражданина*: _______

 ______________ _______ _______ __________________________ ______________

(вид документа) (серия) (номер)        (кем выдан)          (дата выдачи)

     Адрес (согласно регистрации) гражданина ____________________________

_________________________________________________________________________

     Адрес фактического проживания гражданина ___________________________

_________________________________________________________________________

     Адрес (согласно регистрации) представителя гражданина ______________

_________________________________________________________________________

     Адрес фактического проживания представителя гражданина* ____________

_________________________________________________________________________

     Документ, подтверждающий полномочия представителя (номер документа,

кем выдан, дата выдачи документа)*: _____________________________________

_________________________________________________________________________

     Прошу   предоставить мне,   представляемому  мной гражданину (нужное

подчеркнуть) единовременную материальную помощь в связи с гибелью

________________________________________________________________________,

          (Ф.И.О. погибшего, родственные отношения с погибшим)

который(-ая)   являлся(-ась)   сотрудником   государственного  учреждения

Тюменской   области,   выполняющего   задачи   по   охране,   контролю  и

регулированию  использования  объектов животного мира и среды их обитания

_________________________________________________________________________

                 (наименование государственного учреждения)

и погиб(-ла) при исполнении должностных обязанностей.

     Прошу выплатить материальную помощь через __________________________

_________________________________________________________________________

      (N почтового отделения или название банка, БИК, номер счета)

     Уведомление о принятом решении прошу направить на адрес: ___________

_________________________________________________________________________

                  (почтовый адрес, электронный адрес)

     ______________________                          ____________________

            (дата)                                        (подпись)

     *Заполняется  в  случае  если за получением государственной услуги в

интересах гражданина обращается его представитель.

-------------------------------------------------------------------------

              Заполняется специалистом Управления, Центра

     Заявление гр. ______________________________________________________

с приложением документов ________________________________________________

принято "___" ____________ 20__ г. и зарегистрировано под N _____________

     Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление: __________________________

                                                   (Ф.И.О. полностью)

-------------------------------------------------------------------------

                               линия отреза

                                 Расписка

     Заявление __________________________________________________________

                                         (Ф.И.О.)

с приложением документов ________________________________________________

принято "___" ____________ 20__ г. и зарегистрировано под N _____________

     _________________________ __________________________________________

            (подпись)           (ФИО специалиста, принявшего заявление)

     Телефон для справок _____________________