Приложение N 4. Заявление

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Зачисление в образовательную организацию,
реализующую образовательные
программы начального общего, основного
общего и среднего общего образования"

                                                                Директору

                                          _______________________________

                               (наименование образовательной организации)

                                          _______________________________

                                       (фамилия, имя, отчество директора)

                                           ______________________________

                                        (фамилия, имя, отчество родителя)

                                            Адрес фактического проживания

                                               и (или) адрес регистрации:

                                          _______________________________

                                            Телефон: ____________________

                               Заявление

     Прошу принять моего ребенка (сына, дочь)

_________________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

               (дата рождения, место жительства ребенка)

в __________ класс.

     Окончил (а) ________ классов

_________________________________________________________________________

    (наименование и место расположения образовательной организации)

     С   лицензией   на   осуществление   образовательной   деятельности,

свидетельством о государственной аккредитации, уставом __________________

__________________________________________ ознакомлен (а).

(наименование образовательной организации)

________________ (подпись)                       "__" ___________ 20__ г.

     В  соответствии  с  Федеральным  законом  N 152-ФЗ  "О  персональных

данных"  я  даю  согласие  на  использование  моих  персональных  данных,

персональных  данных  моего  ребенка в целях постановки ребенка на учет в

образовательной организации.

     Настоящее  согласие  предоставляется на осуществление любых действий

в  отношении  персональных  данных,  которые  необходимы  или желаемы для

достижения    указанных  выше  целей,  включая  (без  ограничения)  сбор,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование,  распространение  (в  том  числе  передачу третьим лицам),

обезличивание,    блокирование,    трансграничную  передачу  персональных

данных,  а  также  осуществление  любых  иных  действий  с  персональными

данными,    предусмотренных    действующим  законодательством  Российской

Федерации.

     Я    проинформирован,    что    образовательная   организация  будет

обрабатывать  мои  персональные  данные  как  неавтоматизированным, так и

автоматизированным способом обработки.

     Я  подтверждаю,  что, давая такое Согласие, я действую своей волей и

в своих интересах.

     Согласие  вступает в силу со дня его подписания. Согласие может быть

отозвано мною в любое время на основании моего письменного заявления.

Дата                                          ___________ /_____________/

                                                подпись        Ф.И.О.

                                               Контрольный талон N ______

     Отметка о сдаче документов:

     1)    копия    свидетельства   о  рождении  ребенка  либо  документ,

подтверждающий родство заявителя (паспорт);

     2)  копия  свидетельства  о  регистрации ребенка по месту жительства

или  по месту пребывания на закрепленной территории либо копия документа,

содержащего  сведения  о  регистрации  ребенка по месту жительства или по

месту  пребывания  на закрепленной территории (при обращении с заявлением

родителя  (законного представителя) ребенка, проживающего на закрепленной

территории);

     3)    копия    документа,  подтверждающего  родство  заявителя  (или

законность  представления прав ребенка), копию документа, подтверждающего

право  заявителя  на  пребывание  в Российской Федерации (при обращении с

заявлением    родителя  (законного  представителя)  ребенка,  являющегося

иностранным гражданином или лицом без гражданства;

     4)  ведомость  текущих  отметок,  если зачисляемый в образовательную

организацию  прибыл  в  течение  учебного  года  (кроме  обучающихся 1-ых

классов);

     5)  аттестат  об основном общем образовании (для поступающих в 10-ый

класс);

     6)  иные  документы по усмотрению родителя (законного представителя)

ребенка.

М.П.

Документы получил ____________________ (Ф.И.О. (при наличии)

                       (подпись)

"____" _____________ 201__ года