Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Административному регламентупо предоставлению муниципальной
услуги "Рассмотрение заявлений и
принятие решений о выдаче
разрешения на использование
земель или земельного участка"

                                 Главе Администрации

                                 Заводоуковского городского округа

                                 ________________________________________

                                 от _____________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество без сокращений)

                                 ________________________________________

                                 ___.____.______г. серия ______N_________

                                 (дата рождения) (серия и номер паспорта)

                                                   Выдан:___.___.______г.

                                 ________________________________________

                                  (наименование органа выдавшего паспорт)

                                 ________________________________________

                                 Зарегистрирован по адресу:______________

                                 ________________________________________

                                 Тел./факс:______________________________

                                 Адрес эл. почты:________________________

                                 ИНН Заявителя:__________________________

                               Заявление

Прошу выдать разрешение на использование ________________________________

                                         (земель или земельного участка)

кадастровый номер ______________________________, адрес (местоположение),

площадь _________________ квадратных метров, на срок ___________________,

для цели ________________________________________________________________

Способ получения  результата оказания  муниципальной  услуги (в том числе

уведомления о приостановлении предоставления муниципальной услуги):______

_________________________________________________________________________

(лично, почтовым отправлением по адресу: _______________________________)

Способ уведомления о результате оказания муниципальной услуги: __________

_________________________________________________________________________

         (посредством телефонной связи, посредством СМС-сообщения,

                       посредством электронной почты)

Документы, прилагаемые к заявлению:

     В  соответствии  со  статьей  9  Федерального закона от 27 июля 2006

года   N 152-ФЗ  "О  персональных  данных",  даю  согласие  Администрации

Заводоуковского    городского    округа    (далее    -    Администрация),

расположенному  по  адресу:  город Заводоуковск, улица Береговая, дом 27,

на  смешанную  обработку  (автоматизированную,  а также без использования

средств    автоматизации),    включая    сбор,   запись,  систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение,

использование,    передачу   (распространение,  предоставление,  доступ),

обезличивание,    блокирование,  удаление,  уничтожение,  следующих  моих

персональных данных:

     фамилия,  имя,  отчество  (в  том числе прежние), год, месяц, дата и

место    рождения;    паспортные   данные  или  данные  иного  документа,

удостоверяющего  личность  и  гражданство;  адрес места жительства (место

регистрации  и  фактический адрес) и дата регистрации по месту жительства

или  по  месту  пребывания;  номера  телефонов (мобильного и домашнего) и

иных  сведений,  предоставленных  мною в Администрацию в целях исполнения

Администрацией муниципальной услуги.

     Также  даю  согласие  на  передачу  Администрацией моих персональных

данных    в  организации,  участвующие  в  предоставлении  Администрацией

муниципальной услуги.

     Настоящее  согласие  даю  на  срок,  необходимый  для предоставления

Администрацией мне муниципальной услуги.

     Я  оставляю  за  собой право отозвать настоящее согласие посредством

составления  соответствующего  письменного  документа, который может быть

направлен  мной  в  адрес  Администрации  по  почте  заказным  письмом  с

уведомлением  о  вручении  либо  вручен  лично под расписку представителю

Администрации.

     В  случае  отзыва  мною  настоящего  согласия  Администрация обязана

прекратить   обработку  персональных  данных  и  уничтожить  персональные

данные  в  срок,  предусмотренный действующим законодательством. Вместе с

тем  Администрация  вправе  продолжить  обработку персональных данных без

согласия  при  наличии  оснований,  указанных  в  Федеральном  законе  от

27.07.2006  N 152-ФЗ  "О персональных данных". Уничтожению не подлежат те

персональные    данные,    которые    Администрация   обязана  хранить  в

соответствии с действующим законодательством.

Подпись ___________/__________________/ Дата "____"____________2015 г.