Приложение 4. Заявление о возврате денежных средств, уплаченных за предоставление сведений, содержащихся в информационной системе обеспечения градостроительной деятельности

Приложение 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление сведений, содержащихся
в информационной системе обеспечения
градостроительной деятельности"

                                                             Главе района

                                                            С.В. Ивановой

                             ____________________________________________

                             наименование организации, юридический адрес,

                             ____________________________________________

                                реквизиты (ИНН) - для юридических лиц,

                             ____________________________________________

                                       Ф.И.О., адрес регистрации

                             ____________________________________________

                               по месту жительства - для физических лиц.

                             ____________________________________________

                                           Почтовый адрес

                             ____________________________________________

                              (Номер телефона, факс, адрес электронной

                               почты указываются по желанию Заявителя)

                                 Заявление

                о возврате денежных средств, уплаченных

                за предоставление сведений, содержащихся

                 в информационной системе обеспечения

                    градостроительной деятельности

Прошу вернуть денежные средства в сумме ________________________________,

                                                (сумма прописью)

перечисленные мною в ____________________________________________________

                          (наименование органа, получателя платежа)

за предоставление сведений, содержащихся в ИСОГД по заявлению вх. N _____

от ______________________.

Копия платежного документа о проведенной оплате от ___ N ___ прилагается.

Лицевой счет N __________________________________________________________

Реквизиты банка _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата _______________ Подпись ______________