Приложение 4. Заявление об изменении условий, послуживших основанием для принятия граждан на учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях

Приложение 4
к Регламенту

                                              ___________________________

                                                               Заявитель:

                                  _______________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                        _________________________________________________

                              данные документа, удостоверяющего личность)

                        _________________________________________________

                                         местожительства, (телефон, факс,

                                                  адрес электронной почты

                        _________________________________________________

                                        указываются по желанию заявителя)

                               Заявление

              об изменении условий, послуживших основанием

           для принятия граждан на учет в качестве нуждающихся

                         в жилых помещениях

                                                   Дата _________________

     Я,_________________________________________________________________,

     (фамилия, имя, отчество гражданина, состоящего на учете нуждающихся)

состою на учете граждан в качестве  нуждающихся  в  жилых  помещениях  по

категории _____________________, с "____" _____________, с составом семьи

__________________ (чел.).

     С даты постановки на учет граждан в  качестве  нуждающихся  в  жилых

помещениях изменились следующие  обстоятельства,  послужившие  основанием

принятия на учет в качестве нуждающихся:

_________________________________________________________________________

            (указываются обстоятельства, данные документов,

_________________________________________________________________________

                     подтверждающие обстоятельства)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Внести изменения в данные учета в части ____________________________

_________________________________________________________________________

         (указывается характер изменений, реквизиты документа,

_________________________________________________________________________

              на основании которого вносятся изменения)

_________________________________________________________________________

           (при наличии оснований указывается о переводе

           в списки очередности соответствующей категории)

     Подписи заявителя и членов семьи заявителя:

     1. ____________________________ __________________________________

                 (подпись)                  (расшифровка подписи)

     2. ____________________________ __________________________________

                 (подпись)                  (расшифровка подписи)

     3. ____________________________ __________________________________

                 (подпись)                  (расшифровка подписи)

     4. ____________________________ __________________________________

                 (подпись)                  (расшифровка подписи)

     Личность заявителя  установлена,  подлинность  подписи  заявителя  и

членов его семьи удостоверяю *

     Подпись должностного лица, уполномоченного на прием документов

_________________ /ФИО/ ___________(должность)_____________ (подпись)

                                         Дата _________ вх. N ___________

     *  при нотариальном удостоверении подписи заявителей данная графа не

заполняется