Приложение 4. Заявление об изменении условий, послуживших основанием для принятия граждан на учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях

Приложение 4
к Регламенту

                                       В администрацию Тобольского района

                               __________________________________________

                                                               Заявитель:

                               __________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                               __________________________________________

                               данные документа, удостоверяющего личность

                               __________________________________________

                                место жительства, (телефон, факс, адрес

                                           электронной почты

                               __________________________________________

                                    указываются по желанию заявителя)

                                Заявление

           об изменении условий, послуживших основанием для

           принятия граждан на учет в качестве нуждающихся

                          в жилых помещениях

                                               Дата: ____________________

Я, _____________________________________________________________________,

    (фамилия, имя, отчество гражданина, состоящего на учете нуждающихся)

состою   на   учете  граждан в качестве нуждающихся в жилых помещениях по

категории _____________________, с "____" _____________, с составом семьи

_____________________________________________________ (чел.).

С   даты   постановки   на   учет  граждан в качестве нуждающихся в жилых

помещениях  изменились  следующие  обстоятельства, послужившие основанием

принятия на учет в качестве нуждающихся:

_________________________________________________________________________

             (указываются обстоятельства, данные документов,

_________________________________________________________________________

                     подтверждающие обстоятельства)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Внести изменения в данные учета в части _________________________________

_________________________________________________________________________

   (указывается характер изменений, реквизиты документа, на основании

_________________________________________________________________________

                       которого вносятся изменения)

_________________________________________________________________________

   (при наличии оснований указывается о переводе в списки очередности

                       соответствующей категории)

Подписи заявителя и членов семьи заявителя:

1. ______________ _________________________

      (подпись)     (расшифровка подписи)

2. ______________ _________________________

      (подпись)     (расшифровка подписи)

3. ______________ _________________________

      (подпись)     (расшифровка подписи)

4. ______________ _________________________

      (подпись)     (расшифровка подписи)

Личность  заявителя  установлена,  подлинность подписи заявителя и членов

его семьи удостоверяю*

Подпись должностного лица, уполномоченного на прием документов

_________________ /ФИО/ ___________ (должность) ______________ (подпись)

                                         Дата _________ вх. N ___________

     *  при      нотариальном   удостоверении  подписей данная  графа  не

заполняется