Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
Губернатора
Тюменской области
от 3 июля 2015 г. N 117

Форма 1

                                                 В Аппарат Губернатора

                                                 Тюменской области

                                                 _______________________,

                                                    (Ф.И.О. заявителя)

                                                 проживающего по адресу:

                                                 ________________________

                                                 ________________________

                                                 ________________________

                                                 Контактный телефон:

                                                 ________________________

                                                 Адрес электронной почты:

                                                 __________@____________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Мною, _____________________________________________________________,

был (-и) утрачен (-ы) полученный (-е)  в соответствии с  постановлением о

награждении от _______________________________ N ________________________

нагрудный знак __________________________________________________________

награда Тюменской области _______________________________________________

удостоверение к _________________________________________________________

в результате ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (подробное описание обстоятельств)

     Прошу выдать мне (нужное отметить):

     дубликат нагрудного знака // награды

     дубликат удостоверения к нагрудному знаку

     документ,  подтверждающий  факт  награждения наградами // присвоения

почетного звания Тюменской области

     Приложения:

     1.

     2.

     3.

"____" __________ 20__ года                      ________________________

                                                    (подпись заявителя)