Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению
Губернатора
Тюменской области
от 3 июля 2015 г. N 117

Форма 3

                                                 В Аппарат Губернатора

                                                 Тюменской области

                                                 _______________________,

                                                    (Ф.И.О. заявителя)

                                                 проживающего по адресу:

                                                 ________________________

                                                 ________________________

                                                 ________________________

                                                 Контактный телефон:

                                                 ________________________

                                                 Адрес электронной почты:

                                                 __________@____________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Я, ________________________________________________________________,

был (-а) награжден (-а) _________________________________________________

                                        (вид награды)

(постановление Губернатора Тюменской области от ______________ N ____).

     При  представлении к награде была допущена ошибка, и в постановлении

о награждении, а также в ________________________________________________

     Почетной грамоте Губернатора области/

     Благодарности Губернатора области/удостоверении

     к    медали/удостоверении  к  нагрудному  знаку  "Почетный  работник

Тюменской области"

я значусь как ___________________________________________________________.

     Прошу выдать мне документ, подтверждающий факт награждения.

     Приложения:

     1. _________________________________________________________________

               (Почетная грамота, Благодарность или удостоверение,

                       в котором выявлена техническая ошибка)

     2. Копия паспорта.

     3. Копия трудовой книжки.

"____" ___________ 20___ года                   _________________________

                                                   (подпись заявителя)