Приложение N 4. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации Голышмановского муниципального района Тюменской области от 26 июня 2017 г. N 732 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 4
к Регламенту
(с изменениями от 26 июня 2017 г.)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Я, _________________________________________________________________

                                /ФИО заявителя/

_________________________________________________________________________

                       /адрес места регистрации/

_________________________________________________________________________

   /вид документа, удостоверяющего личность, серия, номер, дата выдачи/

с   целью   оказания   государственных  и  муниципальных  услуг  в  сфере

образования в электронном виде даю  согласие  на  обработку  персональных

данных __________________________________________________________________

 /ФИО, дата рождения ребенка и место рождения ребенка, адрес регистрации;

_________________________________________________________________________

                   ФИО заявителя, адрес регистрации/

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

в  документальной  и  электронной  формах,  с  возможностью осуществления

сбора,   систематизации,  накопления,  хранения,  уточнения  (обновления,

изменения),   использования,  распространения  (в  том  числе  передачи),

обезличивания,    блокирования,    уничтожения    персональных    данных,

автоматизированным и неавтоматизированным способом операторам: __________

_________________________________________________________________________

           /наименование, адрес образовательного учреждения/

_________________________________________________________________________

     Настоящее    согласие    действительно   в  течение  срока  оказания

муниципальных  услуг  в  сфере  образования в электронном виде. Настоящее

согласие  может  быть  отозвано  мной  только  путем  доставки  отзыва  в

письменной   форме   по  адресу  оператора.  В  случае  отзыва настоящего

согласия  до  окончания  срока его действия,  я  предупрежден о возможных

последствиях  прекращения   обработки   своих   персональных   данных   и

приостановления   оказания  и  муниципальных услуг  в сфере образования в

электронном виде.

"____" ____________ 20 _____     __________________/____________________/

                                 подпись заявителя         Ф.И.О.