Приложение 4

Приложение 4
к постановлению
Администрации
г. Тюмени
от 13 июля 2015 г. N 140-пк

Приложение 4
к Регламенту

                               Руководителю управы

                               __________________________________________

                               административного округа

                               Администрации города Тюмени

                               Лица, желающие вступить в брак:

                               __________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                               __________________________________________

                               данные документа, удостоверяющего личность

                               __________________________________________

                                 (при его отсутствии - свидетельства о

                               __________________________________________

                                  рождении), место жительства (телефон

                               __________________________________________

                                    указывается по желанию заявителя)

                               __________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                               __________________________________________

                               данные документа, удостоверяющего личность

                               __________________________________________

                                 (при его отсутствии - свидетельства о

                               __________________________________________

                                  рождении), место жительства (телефон

                               __________________________________________

                                    указывается по желанию заявителя)

                                 Заявление

               о получении разрешения на вступление в брак

               несовершеннолетнему(ей), достигшему возраста

                шестнадцати лет, но не достигшему возраста

                            восемнадцати лет

Просим разрешить нам вступить в брак

в связи с наличием уважительной причины (ненужное вычеркнуть):

- беременностью: ________________________________________________________

(указать медицинскую организацию, в которой установлена беременность

________________________________________________________________________;

                 либо в которой заявитель состоит на учете)

- рождением ребенка у лиц, желающих вступить в брак: ____________________

________________________________________________________________________;

(фамилия, имя, отчество ребенка, серия и номер свидетельства о рождении,

                       когда и кем выдано)

- непосредственной угрозой жизни одной из сторон: _______________________

________________________________________________________________________;

(указать медицинскую организацию, которая подтверждает непосредственную

угрозу жизни одной из сторон, фамилию, имя, отчество лица, жизни которого

                        непосредственно угрожает)

_________________________________________________________________________

Приложение:

1. _____________________________________________________________________;

2. _____________________________________________________________________.

Заявители:

"____" _______________ 20___ г.                         _________________

                                                            (подпись)

"____" _______________ 20___ г.                         _________________

                                                            (подпись)