Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение 3
к постановлению
Администрации
г. Тюмени
от 13 июля 2015 г. N 143-пк
Приложение 4
к Регламенту
(выполняется на бланке заявителя)
Руководителю управы
___________________________
административного округа
Администрации города Тюмени
Заявление
на получение разрешения на осуществление земляных работ
_________________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица, место нахождения, ИНН, основной
_________________________________________________________________________
государственный регистрационный номер; фамилия, имя, отчество,
место жительства
_________________________________________________________________________
индивидуального предпринимателя, ИНН основной регистрационный номер
_________________________________________________________________________
записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя;
_________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество, паспортные данные, место жительства,
ИНН физического лица)
на основании следующих документов:
1) рабочий проект (проектная документация) на
строительство, реконструкцию или ремонт объекта, в рамках которого
планируется осуществить земляные работы (при осуществлении аварийных
земляных работ предоставляется при наличии) на __ л., в ___ экз.;
2) договор на прокладку, перенос или переустройство инженерных
коммуникаций, их эксплуатацию в границах полосы отвода автомобильной
дороги (при производстве работ в полосе отвода автомобильной дороги) на
__ л., в ___ экз.;
3) письменное согласие собственника объектов благоустройства
или уполномоченного им лица на осуществление земляных работ на
территории соответствующего объекта благоустройства (при осуществлении
аварийных земляных работ предоставляется при наличии) от "___"
_________ г., на ___ л., в ___ экз.;
4) документ, подтверждающий полномочия представителя
заявителя (представляется в случае, если интересы заявителя представляет
его представитель) на ___ л., в ___ экз.;
5) материалы фотосъемки земельного участка до осуществления
земляных работ;
6) временная схема движения транспорта в случае, если при
производстве земляных работ будут созданы помехи движению автомобильного
транспорта, либо акт о введении временного ограничения (прекращения)
движения транспортных средств по автомобильным дорогам (при
осуществлении аварийных земляных работ предоставляется при наличии) от
"___" _________ г., N _____, на __ л., в __ экз.;
7) правоустанавливающий документ, подтверждающий права заявителя,
либо документ, подтверждающий полномочие заявителя на содержание и
обслуживание инженерных коммуникаций, право собственности, на которые не
зарегистрировано в установленном законом порядке, на ___ л., в ___ экз.;
8) разрешение на снос зеленых насаждений (предоставляется в
случае, если при производстве земляных работ необходим снос зеленых
насаждений) от "___" _________ г. N ____ на ___ л., в ___ экз.;
9) разрешение на строительство объекта капитального строительства
(предоставляется в случае, когда в соответствии с действующим
градостроительным законодательством требуется разрешение на
строительство объекта капитального строительства) от "___" ________ г.
N ___, на ___ л., в ___ экз.;
10) договор на восстановление нарушенного благоустройства от
"___" ________ г. N ___, на ___ л., в ___ экз.;
11) выписка из единого государственного реестра юридических лиц
(для юридических лиц), выписка из единого государственного реестра
индивидуальных предпринимателей (для индивидуальных предпринимателей) на
____ л., в ____ экз.;
12) государственный либо муниципальный контракт на выполнение работ
по ремонту, капитальному ремонту, строительству и реконструкции
инженерных коммуникаций (в случае, если заявителем является исполнитель
указанного контракта).
просит предоставить разрешение на осуществление земляных работ для
_________________________________________________________________________
(указывается цель, способ производства работ, вид выполняемых работ
_________________________________________________________________________
(строительство, реконструкция, ремонт), плановые или аварийные)
_________________________________________________________________________
Место производства работ ________________________________________________
(проезжая часть дороги, тротуар, пешеходная
________________________________________________________________________.
дорожка, обочина, грунт с указанием адресного описания)
Ориентировочная площадь раскопки (кв. м) _____________.
График производства земляных работ:
N |
Конкретные виды работ |
Сроки выполнения работ |
1. |
Выполнение работ на инженерных коммуникациях |
|
2. |
Выполнение земляных работ и работ по восстановлению нарушенного благоустройства |
|
Восстановление нарушенного благоустройства, в том числе выполнение
земляных работ должно производиться в срок, не превышающий 7
календарных дней со дня окончания работ на инженерных коммуникациях, но
не позднее "_____" _______________ _________ г. (в зимнем варианте)*;
"_____" ________________ _________ г. (до полного восстановления всех
нарушенных элементов благоустройства).
Ответственным за производство работ (для юридического лица и
индивидуальных предпринимателей) является _______________________________
_________________________________________________________________________
(Ф.И.О., должность, телефон)
Руководитель юридического лица,
индивидуальный предприниматель,
физическое лицо:
__________ _______________ (_________________________)
(дата) (подпись) (расшифровка подписи)
<*> Данная строка заполняется при осуществлении аварийных земляных
работ в зимний период.
<**> Заявитель, указывая свои персональные данные, тем самым
соглашается на их обработку в соответствии с законодательством
Российской Федерации в области персональных данных.
<< Приложение 2 Приложение 2 |
Приложение 4 >> Приложение 4 |
|
Содержание Постановление Администрации г. Тюмени от 13 июля 2015 г. N 143-пк "О внесении изменений в постановления Администрации... |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.