Приложение 6

Приложение 6
к постановлению
Администрации
г. Тюмени
от 13 июля 2015 г. N 143-пк

Приложение 12
к Регламенту

                                    АКТ

                  о закрытии разрешения на осуществление

                              земляных работ

г. Тюмень                                               от ______________

Должностным лицом управы _______________________ административного округа

Администрации города Тюмени _____________________________________________

                                   (Ф.И.О., наименование должности)

                               УСТАНОВЛЕНО:

     1. Заявителем -

_________________________________________________________________________

выполнены  работы по  благоустройству  места осуществления земляных работ

по адресу: _____________________________________________________________.

     2.  Работы  по  благоустройству  места  осуществления земляных работ

выполнены на основании с разрешения, выданного управой __________________

административного округа Администрации города Тюмени от _________ N ____.

     3.  Качество  земляных  работ  и работ по восстановлению нарушенного

благоустройства подтверждается актами на скрытые работы*.

     Применяемые    материалы  соответствуют  требованиям,  установленным

техническими регламентами (акт специализированной лаборатории N _________

от __ ______ _____ г.)*.

     4.  Работы  по  благоустройству  места  осуществления земляных работ

выполнены ______________________________________________________________.

                   (наименование и реквизиты исполнителя работ)

     5.  Работы  по  благоустройству  места  осуществления земляных работ

выполнены в сроки: начало работ _________, окончание работ _____________.

                               РЕШЕНИЕ:

     1.  Работы  по  благоустройству  места  осуществления земляных работ

завершены.

     2.  Работы  по  благоустройству  места  осуществления земляных работ

соответствуют  требованиям,  установленным  в разрешении на осуществление

земляных работ.

Должностное лицо_________________ ________________ / расшифровка/

                   (должность)       (подпись)

Особые отметки: ________________________________________________________.

     *данный   пункт  заполняется  при  осуществлении  земляных  работ  в

границах полосы отвода автомобильной дороги.