Приложение 10

Приложение 10
к постановлению
Администрации
г. Тюмени
от 13 июля 2015 г. N 143-пк

Приложение 16
к Регламенту

                                          N _______ от "___"______20__ г.

                                   АКТ

                   о завершении работ по восстановлению

                       нарушенного благоустройства

                                                       "___"______20__ г.

_________________________________________________________________________

                         (наименование работ)

выполненных на __________________________________________________________

                      (наименование и место расположения объекта)

Комиссия в составе:

представителя  заявителя ________________________________________________

                                  (фамилия, инициалы, должность)

представителя МКУ "Служба заказчика _______ г. Тюмени" __________________

_________________________________________________________________________

                    (фамилия, инициалы, должность)

произвела осмотр работ, выполненных _____________________________________

                                     (наименование строительно-монтажной

                                               организации)

и составила настоящий АКТ о нижеследующем:

1. К  освидетельствованию  и  приёмке  предъявлены  результаты  следующих

работ: __________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

2. Дата: начала работ _______________ окончания работ __________________.

3. Приложения:

акты на скрытые работы _________________________________________________;

исполнительная  съемка,  нанесенная  на  дежурную  топографическую  карту

города Тюмени масштабом 1:500;

(фотофиксация) _________________________________________________________.

Решение:

     Работы,  связанные  с восстановлением нарушенного благоустройства (в

летний период/в зимний период) завершены.

Представитель  заявителя ______________________________

                                    (подпись)

Представитель МКУ

"Служба заказчика _______ г. Тюмени" __________________

                                         (подпись)