Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Административному регламенту
"Рассмотрение заявлений и
заключение соглашений о
перераспределении земель
и (или) земельных участков"

Лист N __

Всего листов __

1. Заявление Главе Администрации Упоровского муниципального района

2.

2.1 Регистрационный N ____________________ 2.2. количество листов заявления ___________ 2.3. количество прилагаемых документов _____ в том числе оригиналов ___, копий ___, количество листов в оригиналах ___, копиях ___ 2.4. подпись _____________________________ 2.5. дата "__" ____ ____ г., время __ ч., __ мин.

3.1

Прошу перераспределить земли и (или) земельные участки

Кадастровый номер земельного участка или кадастровые номера земельных участков:

Адрес (местоположение):

3.2

Реквизиты утвержденного проекта межевания территории, если перераспределение земельных участков планируется осуществить в соответствии с данным проектом<1>

4

Способ представления заявления и иных необходимых документов:

Лично

Почтовым отправлением

В форме электронных документов (электронных образов документов)

5

Способ получения результата оказания муниципальной услуги (в том числе уведомления о приостановлении предоставления муниципальной услуги):

Лично

Почтовым отправлением по адресу:

6

Способ уведомления о результате оказания муниципальной услуги:

посредством телефонной связи

посредством электронной почты

7

Расписку в получении документов прошу:

Выдать лично

Расписка получена: ________________________________ (подпись заявителя)

Направить почтовым отправлением по адресу:

Не направлять

8

Заявитель:

Гражданин

Представитель гражданина

гражданин:

фамилия:

имя (полностью):

отчество (полностью при наличии):

СНИЛС:

документ, удостоверяющий личность:

вид:

серия:

номер:

дата выдачи:

кем выдан:

"__" _____ __ г.

Место жительства

почтовый адрес:

телефон для связи:

адрес электронной почты:

наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя:

юридическое лицо

полное наименование:

ОГРН:

ИНН:

страна регистрации:

дата регистрации:

номер регистрации:

"__" ________ ____ г.

Место нахождения

почтовый адрес:

телефон для связи:

адрес электронной почты:

наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя:

9

Документы, прилагаемые к заявлению:

Оригинал в количестве ___ экз., на __ л.

Копия в количестве ___ экз., на __ л.

Оригинал в количестве ___ экз., на __ л.

Копия в количестве ___ экз., на __ л.

Оригинал в количестве ___ экз., на __ л.

Копия в количестве ___ экз., на __ л.

10

Примечание:

11

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", даю согласие Комитету, расположенному по адресу: Тюменская область, Упоровский район, с. Упорово, ул. Володарского, д. 45, на смешанную обработку (автоматизированную, а также без использования средств автоматизации), включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение, следующих моих персональных данных: фамилия, имя, отчество (в том числе прежние), год, месяц, дата и место рождения; паспортные данные или данные иного документа, удостоверяющего личность и гражданство; адрес места жительства (место регистрации и фактический адрес) и дата регистрации по месту жительства или по месту пребывания; номера телефонов (мобильного и домашнего) и иных сведений, предоставленных мною в Администрацию в целях исполнения Администрацией муниципальной услуги. Я оставляю за собой право отозвать настоящее согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес Администрации по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично под расписку представителю Администрации. В случае отзыва мною настоящего согласия Администрация, Комитет обязаны прекратить обработку персональных данных и уничтожить персональные данные в срок, предусмотренный действующим законодательством. Вместе с тем Комитет вправе продолжить обработку персональных данных без согласия при наличии оснований, указанных в Федеральном законе от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных". Уничтожению не подлежат те персональные данные, которые Комитет обязан хранить в соответствии с действующим законодательством<1>.

12

Подпись

Дата

_________ __________________________________ (Подпись) (Инициалы, фамилия)

"__" ___________ ____ г.

_________ __________________________________ (Подпись) (Инициалы, фамилия)

"__" ___________ ____ г.

13

Подлинность подписи(ей) заявителя(ей) свидетельствую:

Дата

_________ __________________________________ (Подпись) М.П. (Инициалы, фамилия)

"__" ___________ ____ г.

14

Отметка должностного лица, принявшего заявление и приложенные к нему документы:

     <1>  Заполняется в случае, если перераспределение земельных участков

планируется осуществить в соответствии с проектом межевания территории.