Приложение 12. Уведомление об отказе от разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

Приложение 12
к Регламенту

                                       Руководителю (наименование органа)

                                  _______________________________________

                                  Заявитель: ____________________________

                                  (полное наименование юридического лица,

                                  Ф.И.О. индивидуального предпринимателя,

                                  Ф.И.О. физического лица, не являющегося

                                      индивидуальным предпринимателем)

                                  _______________________________________

                                           адрес (телефон, факс

                                      указываются по желанию заявителя)

                              Уведомление*

                об отказе от разрешения на установку

                и эксплуатацию рекламной конструкции

                                                   Дата _________________

Настоящим  уведомляю об отказе от дальнейшего использования разрешения на

установку и эксплуатацию рекламной конструкции __________________________

_________________________________________________________________________

                     (тип и вид рекламной конструкции)

по адресу: _____________________________ от "____"________ 20__ г. N ___.

В  силу пункта 1 части 18 статьи 19 Федерального закона "О рекламе" прошу

Вас   аннулировать   разрешение   на  установку  и эксплуатацию рекламной

конструкции от "____"________ 20__ г. N ___.

_________________________________________________________________________

        (наименование должности лица, подписавшего уведомление

                         (для юридических лиц)

_________________ (фамилия, имя, отчество лица, подписавшего уведомление)

   (подпись)

М.П.

     *  уведомление может быть исполнено на бланке заявителя с отражением

информации, предусмотренной формой уведомления